潰瘍性結腸炎（消化科處方）
列出常用藥中與「潰瘍性結腸炎（消化科處方）」相關的給付條文段落（逐字）、每段推導的送審應附資料，以及用量試算入口。段落依條文關鍵字比對，請以藥品頁全文為準。
3. 須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一在藥品頁開啟 ›
3.須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一：
(1)同時符合下列條件：
Ⅰ.領有潰瘍性結腸炎重大傷病卡（直腸型排除）。
Ⅱ.經5-aminosalicylic acid藥物(如sulfasalazine、mesalamine或balsalazide)、類固醇、及免疫調節劑(如azathioprine或6-mercaptopurine)充分治療無效(須有病歷完整記載用藥史，連續治療達6個月以上)，或對5-aminosalicylic acid藥物、免疫調節劑產生嚴重藥物副作用。
Ⅲ.Mayo score ≧9分且Mayo Endoscopic subscore ≧2分(需檢附兩個月內之大腸鏡報告，內含可供辨識之彩色照片)。
(2)急性嚴重的潰瘍性結腸炎，同時符合下列四要件:
Ⅰ.內視鏡下符合潰瘍性結腸炎。
Ⅱ.病理切片排除巨細胞病毒腸炎、阿米巴結腸炎、淋巴癌。
Ⅲ.糞便檢測排除困難梭狀桿菌感染。
Ⅳ.Mayo Score為12分，經類固醇全劑量靜脈注射(如methylprednisolone 40-60mg/day等)連續治療5天無效。
- ☐病理報告（切片）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
- ☐重大傷病證明由條件推導
4. 療效評估與繼續使用在藥品頁開啟 ›
4.療效評估與繼續使用：
(1)初次申請：golimumab以2週(使用2劑)、adalimumab以6週(使用4劑)、vedolizumab 6週(使用靜脈注射3劑為限)，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、infliximab以6週(使用靜脈注射3劑為限) ，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、tofacitinib以8週為限、upadacitinib以8週為限(且tofacitinib及upadacitinib限用於其他生物製劑治療失敗或無法耐受之中至重度活動性潰瘍性結腸炎病人，另使用前應排除有血栓風險之病患，且不建議與azathioprine與cyclosporine合併使用) 、ustekinumab以使用靜脈注射1劑為限，治療後達到臨床反應評估者(第一次續用評估採用partial Mayo score評估，相較於初次申請，partial Mayo score減少≧2分且血便項”rectal bleeding”減少≧1分以上。)，方得申請第一次繼續使用。誘導緩解失敗者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。(105/10/1、106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、114/8/1、114/9/1)
(2)繼續使用者：第一次續用評估採Partial Mayo Score評估，最長24週需再續用評估一次。第二次續用評估，必須Mayo Score≦ 6分，且Mayo Endoscopic subscore≦ 1分方可再申請繼續使用。ustekinumab治療達到部分有效緩解者，經消化系專科醫師評估後，得申請繼續使用，以每隔8週給予皮下注射維持劑量90mg。Golimumab、adalimumab及tofacitinib繼續使用以24週2次為限。Ustekinumab繼續使用以24週2次或3次為限。Vedolizumab以24週(使用靜脈注射3劑)或16週(使用靜脈注射2劑) ，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。infliximab繼續使用以24週(使用靜脈注射3劑)或 16週(使用靜脈注射2劑)為限，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。Upadacitinib繼續使用以24週為限。（106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、113/11/1、114/8/1、114/9/1）
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表由條件推導
8. 須停止治療的情形在藥品頁開啟 ›
8.須停止治療的情形：
(1)療效不彰：療效評估未達繼續使用標準者。
(2)其他事項包括：
Ⅰ.惡性腫瘤。
Ⅱ.該藥物引起之嚴重毒性(白血球過低、嚴重過敏)。
Ⅲ.懷孕(暫時停藥即可)。
Ⅳ.嚴重間發性感染(暫時停藥即可)。
◎附表二十六之五：全民健康保險潰瘍性結腸炎使用生物製劑申請表(113/7/1、114/8/1、114/9/1)
◎附表二十六之六：Mayo Score(113/7/1)
- ☐指定表單（附表）條文明示
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐白血球／分類計數（CBC/DC）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
3. 須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一在藥品頁開啟 ›
3.須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一：
(1)同時符合下列條件：
Ⅰ.領有潰瘍性結腸炎重大傷病卡（直腸型排除）。
Ⅱ.經5-aminosalicylic acid藥物(如sulfasalazine、mesalamine或balsalazide)、類固醇、及免疫調節劑(如azathioprine或6-mercaptopurine)充分治療無效(須有病歷完整記載用藥史，連續治療達6個月以上)，或對5-aminosalicylic acid藥物、免疫調節劑產生嚴重藥物副作用。
Ⅲ.Mayo score ≧9分且Mayo Endoscopic subscore ≧2分(需檢附兩個月內之大腸鏡報告，內含可供辨識之彩色照片)。
(2)急性嚴重的潰瘍性結腸炎，同時符合下列四要件:
Ⅰ.內視鏡下符合潰瘍性結腸炎。
Ⅱ.病理切片排除巨細胞病毒腸炎、阿米巴結腸炎、淋巴癌。
Ⅲ.糞便檢測排除困難梭狀桿菌感染。
Ⅳ.Mayo Score為12分，經類固醇全劑量靜脈注射(如methylprednisolone 40-60mg/day等)連續治療5天無效。
- ☐病理報告（切片）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
- ☐重大傷病證明由條件推導
4. 療效評估與繼續使用在藥品頁開啟 ›
4.療效評估與繼續使用：
(1)初次申請：golimumab以2週(使用2劑)、adalimumab以6週(使用4劑)、vedolizumab 6週(使用靜脈注射3劑為限)，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、infliximab以6週(使用靜脈注射3劑為限) ，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、tofacitinib以8週為限、upadacitinib以8週為限(且tofacitinib及upadacitinib限用於其他生物製劑治療失敗或無法耐受之中至重度活動性潰瘍性結腸炎病人，另使用前應排除有血栓風險之病患，且不建議與azathioprine與cyclosporine合併使用) 、ustekinumab以使用靜脈注射1劑為限，治療後達到臨床反應評估者(第一次續用評估採用partial Mayo score評估，相較於初次申請，partial Mayo score減少≧2分且血便項”rectal bleeding”減少≧1分以上。)，方得申請第一次繼續使用。誘導緩解失敗者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。(105/10/1、106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、114/8/1、114/9/1)
(2)繼續使用者：第一次續用評估採Partial Mayo Score評估，最長24週需再續用評估一次。第二次續用評估，必須Mayo Score≦ 6分，且Mayo Endoscopic subscore≦ 1分方可再申請繼續使用。ustekinumab治療達到部分有效緩解者，經消化系專科醫師評估後，得申請繼續使用，以每隔8週給予皮下注射維持劑量90mg。Golimumab、adalimumab及tofacitinib繼續使用以24週2次為限。Ustekinumab繼續使用以24週2次或3次為限。Vedolizumab以24週(使用靜脈注射3劑)或16週(使用靜脈注射2劑) ，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。infliximab繼續使用以24週(使用靜脈注射3劑)或 16週(使用靜脈注射2劑)為限，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。Upadacitinib繼續使用以24週為限。（106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、113/11/1、114/8/1、114/9/1）
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表由條件推導
6. Golimumab治療50週(使用14劑)在藥品頁開啟 ›
6.Golimumab治療50週(使用14劑)；adalimumab治療54週(使用28劑)；vedolizumab治療46週(使用靜脈注射8劑)，或第0、2週給予靜脈輸注300mg作為緩解之誘導；第6週開始給予皮下注射維持劑量108mg，之後每隔2週給予皮下注射維持劑量108mg，可持續治療至第52週 (總共使用靜脈注射2劑，皮下注射24劑，療效持續至54週)或infliximab治療46週(使用靜脈注射8劑)，或第0、2週給予靜脈輸注2劑作為緩解之誘導；第6週開始給予皮下注射維持劑量120mg，之後每隔2週給予皮下注射維持劑量120mg，可持續治療至第52週(總共使用靜脈注射2劑，皮下注射24劑，療效持續至54週)；tofacitinib治療56週後; ustekinumab治療44週使用5劑(共使用1劑靜脈注射及4劑皮下注射)或48週使用7劑(共使用1劑靜脈注射及6劑皮下注射)後；upadacitinib治療56週後，必須至少再間隔超過3個月後，若病情復發，依初次使用標準(其中經5-aminosalicylic acid藥物、類固醇、及/或免疫抑制劑充分治療，連續超過3個月)再次提出事前審查。連續2次於總療程結束後復發，且第2次復發於藥效終止後3個月內發生，則可持續使用；惟需每24週提出續用事前審查。必須Mayo score≦6分且Mayo endoscopic subscore≦1分，才可繼續使用。連續2年（4次評估）達到Mayo score≦2分，且Mayo endoscopic subscore ≦1，則應考慮停藥。(105/10/1、106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、113/7/1、113/11/1、114/8/1、114/9/1)
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表由條件推導
8. 須停止治療的情形在藥品頁開啟 ›
8.須停止治療的情形：
(1)療效不彰：療效評估未達繼續使用標準者。
(2)其他事項包括：
Ⅰ.惡性腫瘤。
Ⅱ.該藥物引起之嚴重毒性(白血球過低、嚴重過敏)。
Ⅲ.懷孕(暫時停藥即可)。
Ⅳ.嚴重間發性感染(暫時停藥即可)。
◎附表二十六之五：全民健康保險潰瘍性結腸炎使用生物製劑申請表(113/7/1、114/8/1、114/9/1)
◎附表二十六之六：Mayo Score(113/7/1)
- ☐指定表單（附表）條文明示
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐白血球／分類計數（CBC/DC）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
3. 須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一在藥品頁開啟 ›
3.須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一：
(1)同時符合下列條件：
Ⅰ.領有潰瘍性結腸炎重大傷病卡（直腸型排除）。
Ⅱ.經5-aminosalicylic acid藥物(如sulfasalazine、mesalamine或balsalazide)、類固醇、及免疫調節劑(如azathioprine或6-mercaptopurine)充分治療無效(須有病歷完整記載用藥史，連續治療達6個月以上)，或對5-aminosalicylic acid藥物、免疫調節劑產生嚴重藥物副作用。
Ⅲ.Mayo score ≧9分且Mayo Endoscopic subscore ≧2分(需檢附兩個月內之大腸鏡報告，內含可供辨識之彩色照片)。
(2)急性嚴重的潰瘍性結腸炎，同時符合下列四要件:
Ⅰ.內視鏡下符合潰瘍性結腸炎。
Ⅱ.病理切片排除巨細胞病毒腸炎、阿米巴結腸炎、淋巴癌。
Ⅲ.糞便檢測排除困難梭狀桿菌感染。
Ⅳ.Mayo Score為12分，經類固醇全劑量靜脈注射(如methylprednisolone 40-60mg/day等)連續治療5天無效。
- ☐病理報告（切片）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
- ☐重大傷病證明由條件推導
4. 療效評估與繼續使用在藥品頁開啟 ›
4.療效評估與繼續使用：
(1)初次申請：golimumab以2週(使用2劑)、adalimumab以6週(使用4劑)、vedolizumab 6週(使用靜脈注射3劑為限)，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、infliximab以6週(使用靜脈注射3劑為限) ，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、tofacitinib以8週為限、upadacitinib以8週為限(且tofacitinib及upadacitinib限用於其他生物製劑治療失敗或無法耐受之中至重度活動性潰瘍性結腸炎病人，另使用前應排除有血栓風險之病患，且不建議與azathioprine與cyclosporine合併使用) 、ustekinumab以使用靜脈注射1劑為限，治療後達到臨床反應評估者(第一次續用評估採用partial Mayo score評估，相較於初次申請，partial Mayo score減少≧2分且血便項”rectal bleeding”減少≧1分以上。)，方得申請第一次繼續使用。誘導緩解失敗者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。(105/10/1、106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、114/8/1、114/9/1)
(2)繼續使用者：第一次續用評估採Partial Mayo Score評估，最長24週需再續用評估一次。第二次續用評估，必須Mayo Score≦ 6分，且Mayo Endoscopic subscore≦ 1分方可再申請繼續使用。ustekinumab治療達到部分有效緩解者，經消化系專科醫師評估後，得申請繼續使用，以每隔8週給予皮下注射維持劑量90mg。Golimumab、adalimumab及tofacitinib繼續使用以24週2次為限。Ustekinumab繼續使用以24週2次或3次為限。Vedolizumab以24週(使用靜脈注射3劑)或16週(使用靜脈注射2劑) ，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。infliximab繼續使用以24週(使用靜脈注射3劑)或 16週(使用靜脈注射2劑)為限，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。Upadacitinib繼續使用以24週為限。（106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、113/11/1、114/8/1、114/9/1）
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表由條件推導
8. 須停止治療的情形在藥品頁開啟 ›
8.須停止治療的情形：
(1)療效不彰：療效評估未達繼續使用標準者。
(2)其他事項包括：
Ⅰ.惡性腫瘤。
Ⅱ.該藥物引起之嚴重毒性(白血球過低、嚴重過敏)。
Ⅲ.懷孕(暫時停藥即可)。
Ⅳ.嚴重間發性感染(暫時停藥即可)。
◎附表二十六之五：全民健康保險潰瘍性結腸炎使用生物製劑申請表(113/7/1、114/8/1、114/9/1)
◎附表二十六之六：Mayo Score(113/7/1)
- ☐指定表單（附表）條文明示
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐白血球／分類計數（CBC/DC）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
3. 須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一在藥品頁開啟 ›
3.須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一：
(1)同時符合下列條件：
Ⅰ.領有潰瘍性結腸炎重大傷病卡（直腸型排除）。
Ⅱ.經5-aminosalicylic acid藥物(如sulfasalazine、mesalamine或balsalazide)、類固醇、及免疫調節劑(如azathioprine或6-mercaptopurine)充分治療無效(須有病歷完整記載用藥史，連續治療達6個月以上)，或對5-aminosalicylic acid藥物、免疫調節劑產生嚴重藥物副作用。
Ⅲ.Mayo score ≧9分且Mayo Endoscopic subscore ≧2分(需檢附兩個月內之大腸鏡報告，內含可供辨識之彩色照片)。
(2)急性嚴重的潰瘍性結腸炎，同時符合下列四要件:
Ⅰ.內視鏡下符合潰瘍性結腸炎。
Ⅱ.病理切片排除巨細胞病毒腸炎、阿米巴結腸炎、淋巴癌。
Ⅲ.糞便檢測排除困難梭狀桿菌感染。
Ⅳ.Mayo Score為12分，經類固醇全劑量靜脈注射(如methylprednisolone 40-60mg/day等)連續治療5天無效。
- ☐病理報告（切片）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
- ☐重大傷病證明由條件推導
4. 療效評估與繼續使用在藥品頁開啟 ›
4.療效評估與繼續使用：
(1)初次申請：golimumab以2週(使用2劑)、adalimumab以6週(使用4劑)、vedolizumab 6週(使用靜脈注射3劑為限)，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、infliximab以6週(使用靜脈注射3劑為限) ，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、tofacitinib以8週為限、upadacitinib以8週為限(且tofacitinib及upadacitinib限用於其他生物製劑治療失敗或無法耐受之中至重度活動性潰瘍性結腸炎病人，另使用前應排除有血栓風險之病患，且不建議與azathioprine與cyclosporine合併使用) 、ustekinumab以使用靜脈注射1劑為限，治療後達到臨床反應評估者(第一次續用評估採用partial Mayo score評估，相較於初次申請，partial Mayo score減少≧2分且血便項”rectal bleeding”減少≧1分以上。)，方得申請第一次繼續使用。誘導緩解失敗者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。(105/10/1、106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、114/8/1、114/9/1)
(2)繼續使用者：第一次續用評估採Partial Mayo Score評估，最長24週需再續用評估一次。第二次續用評估，必須Mayo Score≦ 6分，且Mayo Endoscopic subscore≦ 1分方可再申請繼續使用。ustekinumab治療達到部分有效緩解者，經消化系專科醫師評估後，得申請繼續使用，以每隔8週給予皮下注射維持劑量90mg。Golimumab、adalimumab及tofacitinib繼續使用以24週2次為限。Ustekinumab繼續使用以24週2次或3次為限。Vedolizumab以24週(使用靜脈注射3劑)或16週(使用靜脈注射2劑) ，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。infliximab繼續使用以24週(使用靜脈注射3劑)或 16週(使用靜脈注射2劑)為限，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。Upadacitinib繼續使用以24週為限。（106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、113/11/1、114/8/1、114/9/1）
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表由條件推導
8. 須停止治療的情形在藥品頁開啟 ›
8.須停止治療的情形：
(1)療效不彰：療效評估未達繼續使用標準者。
(2)其他事項包括：
Ⅰ.惡性腫瘤。
Ⅱ.該藥物引起之嚴重毒性(白血球過低、嚴重過敏)。
Ⅲ.懷孕(暫時停藥即可)。
Ⅳ.嚴重間發性感染(暫時停藥即可)。
◎附表二十六之五：全民健康保險潰瘍性結腸炎使用生物製劑申請表(113/7/1、114/8/1、114/9/1)
◎附表二十六之六：Mayo Score(113/7/1)
- ☐指定表單（附表）條文明示
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐白血球／分類計數（CBC/DC）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
3. 須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一在藥品頁開啟 ›
3.須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一：
(1)同時符合下列條件：
Ⅰ.領有潰瘍性結腸炎重大傷病卡（直腸型排除）。
Ⅱ.經5-aminosalicylic acid藥物(如sulfasalazine、mesalamine或balsalazide)、類固醇、及免疫調節劑(如azathioprine或6-mercaptopurine)充分治療無效(須有病歷完整記載用藥史，連續治療達6個月以上)，或對5-aminosalicylic acid藥物、免疫調節劑產生嚴重藥物副作用。
Ⅲ.Mayo score ≧9分且Mayo Endoscopic subscore ≧2分(需檢附兩個月內之大腸鏡報告，內含可供辨識之彩色照片)。
(2)急性嚴重的潰瘍性結腸炎，同時符合下列四要件:
Ⅰ.內視鏡下符合潰瘍性結腸炎。
Ⅱ.病理切片排除巨細胞病毒腸炎、阿米巴結腸炎、淋巴癌。
Ⅲ.糞便檢測排除困難梭狀桿菌感染。
Ⅳ.Mayo Score為12分，經類固醇全劑量靜脈注射(如methylprednisolone 40-60mg/day等)連續治療5天無效。
- ☐病理報告（切片）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
- ☐重大傷病證明由條件推導
4. 療效評估與繼續使用在藥品頁開啟 ›
4.療效評估與繼續使用：
(1)初次申請：golimumab以2週(使用2劑)、adalimumab以6週(使用4劑)、vedolizumab 6週(使用靜脈注射3劑為限)，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、infliximab以6週(使用靜脈注射3劑為限) ，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、tofacitinib以8週為限、upadacitinib以8週為限(且tofacitinib及upadacitinib限用於其他生物製劑治療失敗或無法耐受之中至重度活動性潰瘍性結腸炎病人，另使用前應排除有血栓風險之病患，且不建議與azathioprine與cyclosporine合併使用) 、ustekinumab以使用靜脈注射1劑為限，治療後達到臨床反應評估者(第一次續用評估採用partial Mayo score評估，相較於初次申請，partial Mayo score減少≧2分且血便項”rectal bleeding”減少≧1分以上。)，方得申請第一次繼續使用。誘導緩解失敗者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。(105/10/1、106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、114/8/1、114/9/1)
(2)繼續使用者：第一次續用評估採Partial Mayo Score評估，最長24週需再續用評估一次。第二次續用評估，必須Mayo Score≦ 6分，且Mayo Endoscopic subscore≦ 1分方可再申請繼續使用。ustekinumab治療達到部分有效緩解者，經消化系專科醫師評估後，得申請繼續使用，以每隔8週給予皮下注射維持劑量90mg。Golimumab、adalimumab及tofacitinib繼續使用以24週2次為限。Ustekinumab繼續使用以24週2次或3次為限。Vedolizumab以24週(使用靜脈注射3劑)或16週(使用靜脈注射2劑) ，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。infliximab繼續使用以24週(使用靜脈注射3劑)或 16週(使用靜脈注射2劑)為限，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。Upadacitinib繼續使用以24週為限。（106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、113/11/1、114/8/1、114/9/1）
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表由條件推導
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8.須停止治療的情形：
(1)療效不彰：療效評估未達繼續使用標準者。
(2)其他事項包括：
Ⅰ.惡性腫瘤。
Ⅱ.該藥物引起之嚴重毒性(白血球過低、嚴重過敏)。
Ⅲ.懷孕(暫時停藥即可)。
Ⅳ.嚴重間發性感染(暫時停藥即可)。
◎附表二十六之五：全民健康保險潰瘍性結腸炎使用生物製劑申請表(113/7/1、114/8/1、114/9/1)
◎附表二十六之六：Mayo Score(113/7/1)
- ☐指定表單（附表）條文明示
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐白血球／分類計數（CBC/DC）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
3. 須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一在藥品頁開啟 ›
3.須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一：
(1)同時符合下列條件：
Ⅰ.領有潰瘍性結腸炎重大傷病卡（直腸型排除）。
Ⅱ.經5-aminosalicylic acid藥物(如sulfasalazine、mesalamine或balsalazide)、類固醇、及免疫調節劑(如azathioprine或6-mercaptopurine)充分治療無效(須有病歷完整記載用藥史，連續治療達6個月以上)，或對5-aminosalicylic acid藥物、免疫調節劑產生嚴重藥物副作用。
Ⅲ.Mayo score ≧9分且Mayo Endoscopic subscore ≧2分(需檢附兩個月內之大腸鏡報告，內含可供辨識之彩色照片)。
(2)急性嚴重的潰瘍性結腸炎，同時符合下列四要件:
Ⅰ.內視鏡下符合潰瘍性結腸炎。
Ⅱ.病理切片排除巨細胞病毒腸炎、阿米巴結腸炎、淋巴癌。
Ⅲ.糞便檢測排除困難梭狀桿菌感染。
Ⅳ.Mayo Score為12分，經類固醇全劑量靜脈注射(如methylprednisolone 40-60mg/day等)連續治療5天無效。
- ☐病理報告（切片）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
- ☐重大傷病證明由條件推導
4. 療效評估與繼續使用在藥品頁開啟 ›
4.療效評估與繼續使用：
(1)初次申請：golimumab以2週(使用2劑)、adalimumab以6週(使用4劑)、vedolizumab 6週(使用靜脈注射3劑為限)，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、infliximab以6週(使用靜脈注射3劑為限) ，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、tofacitinib以8週為限、upadacitinib以8週為限(且tofacitinib及upadacitinib限用於其他生物製劑治療失敗或無法耐受之中至重度活動性潰瘍性結腸炎病人，另使用前應排除有血栓風險之病患，且不建議與azathioprine與cyclosporine合併使用) 、ustekinumab以使用靜脈注射1劑為限，治療後達到臨床反應評估者(第一次續用評估採用partial Mayo score評估，相較於初次申請，partial Mayo score減少≧2分且血便項”rectal bleeding”減少≧1分以上。)，方得申請第一次繼續使用。誘導緩解失敗者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。(105/10/1、106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、114/8/1、114/9/1)
(2)繼續使用者：第一次續用評估採Partial Mayo Score評估，最長24週需再續用評估一次。第二次續用評估，必須Mayo Score≦ 6分，且Mayo Endoscopic subscore≦ 1分方可再申請繼續使用。ustekinumab治療達到部分有效緩解者，經消化系專科醫師評估後，得申請繼續使用，以每隔8週給予皮下注射維持劑量90mg。Golimumab、adalimumab及tofacitinib繼續使用以24週2次為限。Ustekinumab繼續使用以24週2次或3次為限。Vedolizumab以24週(使用靜脈注射3劑)或16週(使用靜脈注射2劑) ，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。infliximab繼續使用以24週(使用靜脈注射3劑)或 16週(使用靜脈注射2劑)為限，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。Upadacitinib繼續使用以24週為限。（106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、113/11/1、114/8/1、114/9/1）
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表由條件推導
8. 須停止治療的情形在藥品頁開啟 ›
8.須停止治療的情形：
(1)療效不彰：療效評估未達繼續使用標準者。
(2)其他事項包括：
Ⅰ.惡性腫瘤。
Ⅱ.該藥物引起之嚴重毒性(白血球過低、嚴重過敏)。
Ⅲ.懷孕(暫時停藥即可)。
Ⅳ.嚴重間發性感染(暫時停藥即可)。
◎附表二十六之五：全民健康保險潰瘍性結腸炎使用生物製劑申請表(113/7/1、114/8/1、114/9/1)
◎附表二十六之六：Mayo Score(113/7/1)
- ☐指定表單（附表）條文明示
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐白血球／分類計數（CBC/DC）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
3. 須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一在藥品頁開啟 ›
3.須經診斷為成人潰瘍性結腸炎，並符合下列條件之一：
(1)同時符合下列條件：
Ⅰ.領有潰瘍性結腸炎重大傷病卡（直腸型排除）。
Ⅱ.經5-aminosalicylic acid藥物(如sulfasalazine、mesalamine或balsalazide)、類固醇、及免疫調節劑(如azathioprine或6-mercaptopurine)充分治療無效(須有病歷完整記載用藥史，連續治療達6個月以上)，或對5-aminosalicylic acid藥物、免疫調節劑產生嚴重藥物副作用。
Ⅲ.Mayo score ≧9分且Mayo Endoscopic subscore ≧2分(需檢附兩個月內之大腸鏡報告，內含可供辨識之彩色照片)。
(2)急性嚴重的潰瘍性結腸炎，同時符合下列四要件:
Ⅰ.內視鏡下符合潰瘍性結腸炎。
Ⅱ.病理切片排除巨細胞病毒腸炎、阿米巴結腸炎、淋巴癌。
Ⅲ.糞便檢測排除困難梭狀桿菌感染。
Ⅳ.Mayo Score為12分，經類固醇全劑量靜脈注射(如methylprednisolone 40-60mg/day等)連續治療5天無效。
- ☐病理報告（切片）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示
- ☐重大傷病證明由條件推導
4. 療效評估與繼續使用在藥品頁開啟 ›
4.療效評估與繼續使用：
(1)初次申請：golimumab以2週(使用2劑)、adalimumab以6週(使用4劑)、vedolizumab 6週(使用靜脈注射3劑為限)，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、infliximab以6週(使用靜脈注射3劑為限) ，或以2週(使用靜脈注射2劑為限)、tofacitinib以8週為限、upadacitinib以8週為限(且tofacitinib及upadacitinib限用於其他生物製劑治療失敗或無法耐受之中至重度活動性潰瘍性結腸炎病人，另使用前應排除有血栓風險之病患，且不建議與azathioprine與cyclosporine合併使用) 、ustekinumab以使用靜脈注射1劑為限，治療後達到臨床反應評估者(第一次續用評估採用partial Mayo score評估，相較於初次申請，partial Mayo score減少≧2分且血便項”rectal bleeding”減少≧1分以上。)，方得申請第一次繼續使用。誘導緩解失敗者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。(105/10/1、106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、114/8/1、114/9/1)
(2)繼續使用者：第一次續用評估採Partial Mayo Score評估，最長24週需再續用評估一次。第二次續用評估，必須Mayo Score≦ 6分，且Mayo Endoscopic subscore≦ 1分方可再申請繼續使用。ustekinumab治療達到部分有效緩解者，經消化系專科醫師評估後，得申請繼續使用，以每隔8週給予皮下注射維持劑量90mg。Golimumab、adalimumab及tofacitinib繼續使用以24週2次為限。Ustekinumab繼續使用以24週2次或3次為限。Vedolizumab以24週(使用靜脈注射3劑)或16週(使用靜脈注射2劑) ，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。infliximab繼續使用以24週(使用靜脈注射3劑)或 16週(使用靜脈注射2劑)為限，或第6週起，每24週(使用皮下注射12劑)。Upadacitinib繼續使用以24週為限。（106/10/1、107/8/1、108/10/1、111/3/1、111/6/1、112/8/1、113/11/1、114/8/1、114/9/1）
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐先前治療紀錄（藥物、療程數、療效／復發證據）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表由條件推導
8. 須停止治療的情形在藥品頁開啟 ›
8.須停止治療的情形：
(1)療效不彰：療效評估未達繼續使用標準者。
(2)其他事項包括：
Ⅰ.惡性腫瘤。
Ⅱ.該藥物引起之嚴重毒性(白血球過低、嚴重過敏)。
Ⅲ.懷孕(暫時停藥即可)。
Ⅳ.嚴重間發性感染(暫時停藥即可)。
◎附表二十六之五：全民健康保險潰瘍性結腸炎使用生物製劑申請表(113/7/1、114/8/1、114/9/1)
◎附表二十六之六：Mayo Score(113/7/1)
- ☐指定表單（附表）條文明示
- ☐療效評估紀錄（與前次比較）由條件推導
- ☐白血球／分類計數（CBC/DC）由條件推導
- ☐疾病活動度評分表條文明示