附表三十六之一：全民健康保險全身性狼瘡5-17歲病人使用belimumab生物製劑申請表
附表三十六之一：全民健康保險全身性狼瘡5-17歲病人使用belimumab生物製劑申請表
| 醫院代號 | 醫院名稱 | 申請日期 | ||||
| 病人姓名 | 性別 | 出生日期 | ||||
| 身分證號 | 病歷號碼 | 使用期間 | 自 年 月 日 | |||
| 藥品代碼 | 用法用量 | 至 年 月 日 | ||||
| □ 限用於曾有anti–ds DNA抗體陽性之報告及低補體(C3或C4) 濃度之報告，且正在接受標準治療至少3個月但仍然無法有效控制疾病的全身性狼瘡5-17歲患者，需經事前審查核准後使用。 1.□ 申請前3個月同時接受下列三項標準治療之至少兩項，且達到建議劑量: Ⅰ.□類固醇 [nested table] Ⅱ.□Hydroxychloroquine [nested table] Ⅲ. □至少一種(含)免疫抑制劑 [nested table] 2.□ 無法有效控制疾病的定義為經標準治療至少3個月後仍有疾病活動性SELENA SLEDAI積分≥8。 □ 療效評估與繼續使用:每治療12 個月後評估SELENA SLEDAI積分：與初次申請之積分比較，減少≥4方得繼續使用。若需繼續使用，需重新提出申請。 | ||||||
申請醫師（簽名蓋章）： 申請醫師（簽名蓋章）：
專科醫師證書：專字第 號 醫事機構章戳：
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔