附表三十六：全民健康保險狼瘡腎炎使用belimumab生物製劑申請表
附表三十六：全民健康保險狼瘡腎炎使用belimumab生物製劑申請表
| 醫院代號 | 醫院名稱 | 申請日期 | ||||
| 病人姓名 | 性別 | 出生日期 | ||||
| 身分證號 | 病歷號碼 | 使用期間 | 自 年 月 日 | |||
| 藥品代碼 | 用法用量 | 至 年 月 日 |
| □ 用於接受標準治療至少6個月但仍然無法有效控制疾病的第III, IV或V型狼瘡腎炎成人病人，且自體抗體陽性(anti-nuclear antibodies或anti–ds DNAantibodies陽性) 1. □ 標準治療係指同時使用以下藥物: 1. □ Prednisolone≥ 0.5mg/kg/day(或相等強度劑量之類固醇類藥物)且 2. □ 使用足量前導治療(induction phase)免疫抑制劑 [nested table] 2. □ 無法有效控制疾病的定義為經標準治療至少6 個月後仍有以下情形: 1. □ 蛋白尿相較基期下降比例<50%，且uPCR或24小時蛋白尿≥ 1.0 2. □ 腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate,GFR)下降超過20%以上且伴隨uPCR或24小時蛋白尿≥ 1.0或是出現尿沉渣。 □ 療效評估與繼續使用:每治療12 個月需評估病人在使用期間內是否達充分改善腎臟指標，必須達到以下標準才可以繼續使用： 1. □ uPCR或24小時蛋白尿≤ 0.7gm/天或相較於基期下降一半以上。 2. □ 腎絲球過濾率(glomerular filtration rate, GFR)沒有下降超過 20%以上。 3. □ 沒有末期腎臟病。 4. □ 相較基期，血清肌酸酐沒有增加超過1倍。 5. □ 治療2年後，若腎炎已達完全緩解者(complete renal response, CRR)，應停止使用belimumab。CRR指病人uPCR<0.5且eGFR下降與基期相比<10%或持續≥90 ml/min/1.73 m2。 |
申請醫師（簽名蓋章）： 申請醫師（簽名蓋章）：
專科醫師證書： 專字第 號 醫事機構章戳：
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔