事審救星

附表三十一：全民健康保險使用abatacept申請表

登入後加入常用藥

附表三十一：全民健康保險使用abatacept申請表

(六歲至十七歲兒童)

醫院代號醫院名稱申請日期
病人姓名性别出生日期
身份證號病歷號碼使用期間自 年 月 日
藥品代碼用法用量至 年 月 日
□ 符合曾經接受抗腫瘤壞死因子拮抗劑治療，但未達療效（請附治療前後關節腫脹之相關照片或關節X光檢查報告） Etanercept 　　　 mg/ week
評估時間____年____月____日評估時間____年____月____日
腫脹關節 請詳列關節於下 請詳列關節於下
疼痛或壓痛關節 請詳列關節於下 請詳列關節於下
活動範圍受到限制關節 請詳列關節於下請詳列關節於下
腫脹關節的總數
疼痛或壓痛關節的總數
活動範圍受到限制的關節總數
醫師的整體評估
紅血球沈降速率(ESR)
CRP (mg/dL)
符合腫瘤壞死因子(TNF)抑制療法無法耐受(請檢附病歷影本) (請說明藥物引起不良反應之情形如副作用、發生TB或惡性腫瘤等)：
Etanercept 　　　 mg/week引起之不良事件:________________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
□ 符合「須排除或停止abatacept使用之情形」
 是  否是否有abatacept仿單記載之禁忌情形。
 是  否病患是否懷孕或正在授乳。
 是  否病患是否罹患活動性的感染症。
 是  否未經完整治療之結核病的患者（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。
 是  否病患身上是否帶有人工關節，罹患或先前曾罹患敗血症（sepsis）。
 是  否病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆（pre-malignancy）。
 是  否病患是否有免疫功能不全。
 是  否使用abatacept療效不彰：經過6個月治療後，未達療效反應標準或有惡化現象。
 是  否使用abatacept發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)。

申請醫師(簽名蓋章)：

內科專科醫師證書：內專醫字第 號

風濕病專科醫師證書：中僂專醫字第 號 醫事機構章戳：

小兒科專科醫師證書：兒專醫字第 號

小兒過敏免疫專科醫師證書: 專醫字第 號

條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔
‹ 附表三十之四 陣發性夜間血紅素尿症患者第二線治療藥品特殊專案審查申請Voydeya(Danicopan)+Soliris(eculizumab)/Ultomiris(ravulizumab) 或Fabhalta (iptacopan)用藥檢附資料查檢表 附表三十二：異位性皮膚炎面積暨嚴重度指數【Eczema Area and Severity Index (EASI)】 ›