附表二十六之七 全民健康保險小兒潰瘍性結腸炎使用adalimumab、infliximab申請表
附表二十六之七 全民健康保險小兒潰瘍性結腸炎使用adalimumab、infliximab申請表
| 符合「須排除或停止adalimumab、infliximab使用之情形」 | |||
| 是 否 | 是否有adalimumab、infliximab仿單記載之禁忌情形。 | ||
| 是 否 | 病患是否有活動性感染症。 | ||
| 是 否 | 未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。 | ||
| | 是 否 | 病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括： 1.慢性腿部潰瘍。 2.具有留置導尿管或身上有引流管之情形。 3.人工關節感染，該人工關節尚未摘除。 4.頑固性或復發性的胸腔感染疾病。 | |
| 是 否 | 病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆(pre-malignancy) | ||
| 是 否 | 病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis) | ||
| 是 否 | 使用infliximab發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病) | ||
| 申請醫師（簽名蓋章）：_____________ 消化系專科醫師證書：_____________ 小兒專科醫師證書：_____________ | 醫事機構章戳： | ||
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔