附表二十六之八 小兒潰瘍性結腸炎PUCAI Score
附表二十六之八 小兒潰瘍性結腸炎PUCAI Score
| 疾病特性 | 分數 | √ | |
| Abdominal pain | No pain | 0 | |
| Pain can be ignored | 5 | ||
| Pain cannot be ignored | 10 | ||
| Rectal bleeding | None | 0 | |
| Small amount only, in < 50% of stools | 10 | ||
| Small amount of most stools | 20 | ||
| Large amount ( >50% of stool content) | 30 | ||
| Stool consistency of most stools | Formed | 0 | |
| Partial formed | 5 | ||
| Complete unformed | 10 | ||
| Number of stools per 24 hrs | < 2 | 0 | |
| 3-5 | 5 | ||
| 6-8 | 10 | ||
| >8 | 15 | ||
| Nocturnal stools | No | 0 | |
| Yes | 10 | ||
| Activity level | No limitation of activity | 0 | |
| Occasional limitation of activity | 5 | ||
| Severe restricted activity | 10 | ||
| Total PUCAI score _____ 分 | |||
| 附表二十七 全民健康保險眼科含cyclosporine製劑事前審查申請書 | □送核 □申覆 | 受理 | 日期 | ||||||||||||||||||||||||||
| 編號 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 醫療機構 | 名稱 | 保 險 對 象 | 姓名 | 出生 | 年月日 | 原受理編號 | 預定實施日期 | 年月日 | |||||||||||||||||||||
| 代號 | 身分證 統一編號 | 科 別 | □門診□住院 | 病歷號碼 | 申請醫師姓名 身分證號 | ||||||||||||||||||||||||
| 診斷代碼 (必填) | 使用日期 | 年月日至年月日 | |||||||||||||||||||||||||||
| 藥品代碼 | 申請類別 | 給付規定 | 用法 用量 | 申請 數量 | 保險人核定欄 | ||||||||||||||||||||||||
| Restasis | □ 第一次申請 □ 治療後第次申請 | □淚液分泌測試（Schirmer’stestwithoutanesthesia）少於5mm/5min，需附檢查試紙 □淚膜崩裂時間（TearFilmBreak-UpTime）小於或等於5秒 □彩色外眼照片及螢光染色之照片(顯示有嚴重角膜點狀上皮缺損，結膜充血染色且有絲狀角膜炎，角膜潰瘍，或眼瞼結膜粘連，角膜結膜角質化之情形) □曾使用局部抗發炎藥物或淚點塞或人工淚液未見改善 □續用條件—主述症狀改善：乾澀、畏光或產生眼睛分泌物 合併以下任一條件改善□淚眼分泌測試、□淚膜崩裂時間、□角膜病變-螢光染色照片、□結膜充血或結膜染色-症狀改善 | □ 同意備查。 □ 使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 □ 不符合適應症。 □ 不符給付規定。 □ 相關檢驗、檢查報告不全補附資料再審，請補充以下資料 □ 其他： | ||||||||||||||||||||||||||
| 項次:1 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 項目類別:1 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 注意事項項 | 1.本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。 2.「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。 3.應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 4.對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。 6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 8.診斷代碼為必填欄位，並請依代碼勾選或自行鍵入(無代碼可勾選者)，且醫令申報本藥品時診斷代碼需相同。 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 保險人日期章戳 | 審查醫師 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 醫事服務機構 | 負責醫師申請日期：年月日 印信 文號： | 承辦人 | 複核 | 科長 | 決行 | ||||||||||||||||||||||||
| 附表二十九之一 全民健康保險新生血管抑制劑(Anti-angiogenic agents) 事前審查申請表(DME、CRVO、CNV、BRVO) | □送核 □申覆 | 受 理 | 日期 | |||||||||||||||||||||||||
| 編號 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 醫 療 機 構 | 名稱 | 保 險對 象 | 姓名 | 出生 日期 | 年 月 日 | 原受理 編號 | 預定實施日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 代號 | 身分證 統一編號 | 科 別 | □ 門診 □ 住院 | 病歷號碼 | 申請醫師姓名 身分證號 | |||||||||||||||||||||||
| ICD-10-CM代碼 | □DME:__________________ □CNV:___________________ □CRVO:___________________ □BRVO:___________________ | 使用日期 | 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
| 藥品名稱及代碼 | 申請適應症、類別及數量 | 檢附資料 | 用法用量 | 健 保 署 核 定 欄 | ||||||||||||||||||||||||
| □ranibizumab □aflibercept □faricimab | □DME：限ranibizumab、aflibercept及faricimab擇一申請。第一次申請以5支為限，每眼上限為14支，須於第一次申請核准後5年內使用完畢 □ 第一次申請( 支) □ 第__次申請( 支) □ 第__次申復 □CNV：限ranibizumab及aflibercept擇一申請。申請以一次為限，每眼最多給付3支，申請核准後有效期限為5年。 □CRVO：限ranibizumab、aflibercept及faricimab擇一申請，且未曾申請給付dexamethasone眼後段植入劑者。第一次申請以5支為限，每眼上限為14支，須於第一次申請核准後5年內使用完畢 □ 第一次申請( 支) □ 第__次申請( 支) □ 第__次申復 □BRVO：限ranibizumab、aflibercept及faricimab擇一申請。第一次申請以3支為限，每眼上限為9支，須於第一次申請核准後5年內使用完畢 □ 第一次申請( 支) □ 第__次申請( 支) □ 第__次申復 | 1. □右眼 □左眼 1、 病眼最佳矯正視力： 2、 1個月內有效之 2. □fluorescein angiography (FAG) 3. □optical coherence tomography (OCT) 4. □彩色眼底照片 3、 DME需另行檢附： 5. □中央視網膜厚度: μm 6. □近3個月之HbA1c數值：______ 4、 CRVO、BRVO需另行檢附： 7. □中央視網膜厚度: μm 5、 CNV需另行檢附： 8. □近視度數_______。 9. □眼軸長_______mm。 10. □因CNV病變而導致動態滲漏或中央視網膜內或視網膜下液。 6、 前次申請資料(已核准1次之後申請者) 11. | □同意備查。 □使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 □不符合適應症。 □不符給付規定。 □下列需排除之情況未排除： □相關檢驗、檢查報告不全，補附資料再審，請補充以下資料： □其他： | |||||||||||||||||||||||||
| 注 意 事 項 | 1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向健保署各分區業務組申請審核。 2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健保爭議審議委員會申請審議。 6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 8. 經核准使用者，醫令申報請選擇符合適應症之ICD-10-CM代碼申報，以利檢討及統計。 | 衛生福利部中央健康保險署 日期章戳 | 審查醫師 | |||||||||||||||||||||||||
| 醫事 服務 機構 | 負責醫師 申請日期： 年 月 日 印信 文號： | 承辦人 | 複核 | 科長 | 決行 | |||||||||||||||||||||||
| 附表二十九之二 全民健康保險新生血管抑制劑(Anti-angiogenic agents) 事前審查申請表(wAMD、PCV) | □送核 □申覆 | 受 理 | 日期 | ||||||||||||||||||||||||
| 編號 | |||||||||||||||||||||||||||
| 醫 療 機 構 | 名稱 | 保 險 對 象 | 姓名 | 出生 日期 | 年 月 日 | 原受理 編號 | 預定實施 日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 代號 | 身分證 統一編號 | 科 別 | □ 門診 □ 住院 | 病歷 號碼 | 申請醫師姓名 身分證號 | ||||||||||||||||||||||
| ICD-10-CM代碼 | □wAMD:__________________ □PCV:___________________ | 使用日期 | 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 藥品名稱及代碼 | 申請適應症、類別及數量 | 檢附資料 | 用法用量 | 健 保 署 核 定 欄 | |||||||||||||||||||||||
| □ranibizumab □aflibercept □verteporfin □faricimab | □wAMD：限ranibizumab、aflibercept及faricimab擇一申請。第一次申請時以8支為限，第二次申請為3支，第三次申請3支，每眼給付以14支為限，須於第一次申請核准後5年內使用完畢 □ 第一次申請( 支) □ 第__次申請( 支) □ 第__次申請( 支) □ 第__次申請( 支) □ 第__次申復( 支) □PCV：限verteporfin、aflibercept、ranibizumab及faricimab擇一申請。verteporfin每次申請給付1支，每眼上限為3支；aflibercept、ranibizumab及faricimab第一次申請時以8支為限，第二次申請為3支，第三次申請3支，每眼給付以14支為限 □ 第一次申請( 支) □ 第__次申請( 支) □ 第__次申請( 支) □ 第__次申請( 支) □ 第__次申復( 支) | 12. □右眼 □左眼 13. 第一次: 1. 申請前一個月內有效之矯正視力(介於0.05-0.5(含)之間) 2. 彩色眼底照片 3. Fluorescein angiography (FAG) 4. Optical coherence tomography (OCT) 5. Indocyanone green angiography (ICGA)，PCV患者檢附。 6. 相關病歷紀錄資料 14. 第二次以後:需檢附先前之完整申請資料 1. 申請前一個月內有效之矯正視力(介於0.05-0.5(含)之間) 2. 彩色眼底照片 3. OCT(或OCTA) 4. 相關病歷紀錄資料 5. ICGA、FAG事前審查時要求補附才需檢附。 | □同意備查。 □使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 □ 不符合適應症。 □ 不符給付規定。 □ 下列需排除之情況未排除： □ 相關檢驗、檢查報告不全，補附資料再審，請補充以下資料： □ 其他： | ||||||||||||||||||||||||
| 注 意 事 項 | 1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向健保署各分區業務組申請審核。 2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健保爭議審議委員會申請審議。 6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 8. 經核准使用者，醫令申報請選擇符合適應症之ICD-10-CM代碼申報，以利檢討及統計。 | 衛生福利部中央健康保險署 日期章戳 | 審查醫師 | ||||||||||||||||||||||||
| 醫事 服務 機構 | 負責醫師 申請日期： 年 月 日 印信 文號： | 承辦人 | 複核 | 科長 | 決行 | ||||||||||||||||||||||
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔