附表二十六之七 全民健康保險小兒潰瘍性結腸炎使用adalimumab、infliximab申請表
附表二十六之七 全民健康保險小兒潰瘍性結腸炎使用adalimumab、infliximab申請表
| 醫院代號 | 醫院名稱 | 申請日期 | 年 月 日 | |||
| 病人姓名 | 性別 | 出生日期 | 年 月 日 | |||
| 身分證號 | 病歷號碼 | 使用期間 | 自 年 月 日 | |||
| 藥品代碼 | 用法用量 | 至 年 月 日 | ||||
| 符合下列所有條件： 六歲(含)以上診斷為小兒潰瘍性結腸炎。 符合下列條件之一： 一、同時符合下列條件 經5-aminosalicylic acid藥物、類固醇、及/或免疫調節劑充分治療無效，或對5-aminosalicylic acid藥物、免疫調節劑產生嚴重藥物副作用。 無法控制病情（PUCAI分數：_______） 產生嚴重藥物副作用：藥名_________________時間__________ 副作用說明：___________________________ PUCAI≧35分，或合併生長遲緩(height velocity Z score -1 to -2.5)孩童經營養治療與免疫抑制劑治療失敗者。 二、急性嚴重的潰瘍性結腸炎，同時符合下列四要件： 內視鏡下符合潰瘍性結腸炎。 病理切片排除巨細胞病毒腸炎、阿米巴結腸炎、淋巴癌。 糞便檢測排除困難梭狀桿菌感染。 PUCAI為50分，經類固醇全劑量靜脈注射連續治療5天無效。 符合繼續使用之療效評估： 初次使用者：infliximab以6週(使用3劑)為限，達到臨床反應評估者，方得申請繼續使用。 達到有效緩解之誘導(PUCAI減少20分或PUCAI＜10分) 緩解誘導之使用期間：____年____月至_____年___月 繼續使用者：以申請一次24週(使用3劑)為限。 infliximab治療期滿46週 (使用8劑)，再提出續用者，必須距離前次生物製劑治療結束間隔3個月以上，且因病情復發或以其他治療難以控制達規定之標準。 連續2次因療程結束而暫緩用藥疾病復發，且第2次復發於藥效終止後3個月內發生，則可持續使用，惟需每24週提出續用事前審查。連續2年(4次評估)達到PUCIA < 5分，則應考慮停藥。 | ||||||
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔