事審救星

附表二十六之三

登入後加入常用藥

附表二十六之三

全民健康保險小兒克隆氏症使用adalimumab、infliximab、risankizumab申請表

醫院代號醫院名稱申請日期
病人姓名性別出生日期
身分證號病歷號碼使用期間自　　年　　月　　日
藥品代碼用法用量至　　年　　月　　日
□符合下列所有條件： □六歲(含)以上診斷為小兒克隆氏症。 □符合下列條件之一，且附上影像診斷評估報告。 □一、經類固醇、及/或免疫抑制劑充分治療超過三個月，仍然無法控制病情 (PCDAI≥30或產生過敏或其他嚴重藥物副作用時。 □無法控制病情（PCDAI分數：_______） □產生嚴重藥物副作用：藥名_________________時間__________ 副作用說明：___________________________ □二、小兒克隆氏症病童腹部或肛門廔管合併生長遲緩者(height velocity Z Score -1 to -2.5)。 □廔管無法癒合（PCDAI分數：______），自___年___月起 □三、小兒克隆氏症病情發作且生長遲緩(height velocity Z Score -1 to -2.5)病童，經營養治療與免疫抑制劑治療失敗者。 □符合繼續使用之療效評估： □初次使用者：治療第三劑後，達到臨床反應者，方得申請繼續使用，誘導緩解失敗者，得提出申請轉換他類生物製劑，然同一療程不得合併使用。 □達到有效緩解之誘導(PCDAI降低>=15 或 PCDAI =< 15) □緩解誘導之使用期間：____年_____月至_____年_____月 □繼續使用者：adalimumab需每24週(使用12劑)；infliximab需每16週(使用2劑)或24週(使用3劑)；risankizumab需每16週(使用皮下注射2劑)或24週(使用皮下注射3劑)，評估仍維持前一次療程有效或部份有效緩解時之CDAI分數。 □adalimumab治療期滿54週(使用28劑)；infliximab治療期滿46週 (使用8劑)；risankizumab治療期滿44週(使用8劑)，再提出續用者，必須距離前次生物製劑治療結束間隔3個月以上，且因病情復發或以其他治療難以控制達規定之標準。 □連續2次因療程結束而暫緩用藥疾病復發，且第2次復發於藥效終止後3個月內發生，則可持續使用，惟需每24週提出續用事前審查。連續2年(4次評估)達到PCDAI<10分則應考慮停藥。

附表二十六之三

全民健康保險小兒克隆氏症使用adalimumab、infliximab、risankizumab申請表

 符合「須排除或停止adalimumab、infliximab、risankizumab使用之情形」
 是  否是否有adalimumab、infliximab、risankizumab仿單記載之禁忌情形。
 是  否病患是否有活動性感染症。
 是  否未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。
 是  否病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括： 1.慢性腿部潰瘍。 2.具有留置導尿管或身上有引流管之情形。 3.人工關節感染，該人工關節尚未摘除。 4.頑固性或復發性的胸腔感染疾病。
 是  否病患是否罹患惡性腫瘤或具有癌症前兆(pre-malignancy)
 是  否病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis)
 是  否使用adalimumab、infliximab、risankizumab發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
申請醫師（簽名蓋章）：_______________ 消化系專科醫師證書：_______________ 小兒專科醫師證書：_______________醫事機構章戳：

條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔
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