附表二十四之七：全民健康保險乾癬使用apremilast、deucravacitinib申請表
附表二十四之七：全民健康保險乾癬使用apremilast、deucravacitinib申請表
| 醫院代號 | 醫院名稱 | 申請日期 | |||||||||||
| 病人姓名 | 性別 | 出生日期 | |||||||||||
| 身分證號 | 病歷號碼 | 使用日期 | 自 年 月 日 | ||||||||||
| 藥品代碼 | 用法用量 | ||||||||||||
| □ 符合對傳統全身性治療療效反應不佳、無法耐受或具有禁忌症的中度至重度斑塊乾癬之成年病人： 1. □ 符合照光治療無效或無法耐受（檢附詳細3個月照光劑量記錄）。 2. □ 符合其他全身性治療無效。 至少以下任一種藥物之使用時間、劑量及停用或無法耐受理由 [nested table] 患者體重: _____ kg 3 □ 符合全身中至重度之斑塊乾癬（檢附至少6個月病歷影本，治療已滿3個月，未滿6個月，得合併它院就診病歷）。 4. □ 乾癬面積暨嚴重度指數〔Psoriasis Area Severity Index（PASI）〕≧10 （不適 用PASI測定如膿疱性乾癬，則以範圍 ≧10%體表面積）。 PASI＝0.1×（___＋___＋___）×___＋0.3×（___＋___＋___）×___＋ 0.2×（___＋___＋___）×___＋0.4×（___＋___＋___）×___ ＝ | |||||||||||||
| 無「需排除或停止使用之情形」 | |||||||||||||
| 是 否 | 是否有apremilast、deucravacitinib仿單記載之禁忌情形。 | ||||||||||||
| 是 否 | 婦女是否正在懷孕或授乳。 | ||||||||||||
| 是 否 | 使用apremilast、deucravacitinib期間發生懷孕或不良事件（包括：該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病） | ||||||||||||
| 申請醫師（簽名蓋章）： 專科醫師證書： 專字第 號 | 醫事機構章戳： | ||||||||||||
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔