附表二十四之六：全民健康保險掌蹠膿皰症使用生物製劑申請表

醫院代號	醫院名稱	申請日期
病人姓名	性別	出生日期
身分證號	病歷號碼	使用期間	自　年　　月　　日
藥品代碼	用法用量	使用期間	至　年　　月　　日

	□ 符合照光治療及其他全身性治療無效，或因醫療因素而無法接受其他全身性治療之中、重度掌蹠膿皰症，且影響功能：（定義請參照給付規定） 1. □ 符合照光治療無效（檢附詳細3個月照光劑量記錄）。 2. □ 符合其他全身性治療無效（目前未達PPPASI申請標準者，需同時附治療前後資料）。至少2種其他全身性治療用藥之使用時間、劑量及停用理由 [nested table] 患者體重: _____ kg 3. □ 符合中、重度之掌蹠膿皰症（檢附照片應包括掌、蹠照片）。 4. □掌蹠膿皰症面積暨嚴重度指數〔Palmoplantar Pustulosis Area Severity Index（PPPASI）〕≧12。 PPPASI＝[（E＋P＋D）area0.2 (右手掌) ]＋[（E＋P＋D）area0.2 (左手掌) ] + [（E＋P＋D）area0.3 (右足底) ] + [（E＋P＋D）area0.3 (左足底) ]＝________ [nested table] □ 暫緩續用後疾病再復發之重新申請： □ 符合至少有50%復發（需附上次療程治療前、後，及本次照片）。
	□ 符合繼續使用之療效評估：初次療程 1. □ 於初次療程之第16週評估時，至少有PPPASI25療效。 2. □ 於初次療程，經過6個月治療後，PPPASI改善達50%。 3. □ 原先使用cyclosporin控制有效且腎功能異常（Creatinine基礎值上升≧30%）者，於6個月療程（初次療程）結束後，因回復使用cyclosporin產生腎功能異常，或其他無法有效控制之副作用，經減藥後仍無法有效控制掌蹠膿皰症。（不符合者下次申請應於1年後）重複療程 4. □ 再次申請時，符合下列條件之一： i. □ 與初次治療前之療效達PPPASI50； ii. □ 暫緩續用後至少有50%復發（需附上次療程治療前、後及本次照片）。 5. □ 上次治療至今病歷影本(至多附6個月)，以及申請日期之臨床照片。上次申請之生物製劑使用時間及使用劑量： [nested table]
無「需排除或停止使用之情形」
		 是  否	是否有生物製劑仿單記載之禁忌情形。
		 是  否	婦女是否正在懷孕或授乳。
		 是  否	病患是否罹患活動性感染之疾病。
		 是  否	病患是否具有高度感染機會之情形，包括下列： 1.慢性腿部潰瘍 2.未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查） 3.過去12個月內曾罹患感染性關節炎者 4.人工關節受到感染〈該人工關節未除去前，不可使用生物製劑〉 5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病，6.具有留置導尿管之情形
		 是  否	病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
		 是  否	病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis)
		 是  否	於初次療程，經過6個月治療後PPPASI下降程度未達50%
		 是  否	使用生物製劑期間發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
無「需暫緩續用之情形」
		 是  否	使用生物製劑治療2年後符合PPPASI<12 （生物製劑使用/轉用時間計算方式之定義請參照給付規定）
申請醫師（簽名蓋章）：　　　　　　　專科醫師證書：專字第　　　　　號				醫事機構章戳：

條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔

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