附表二十四之二：全民健康保險乾癬（慢性紅皮症乾癬部分）使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab/Secukinumab申請表

醫院代號	醫院名稱	申請日期
病人姓名	性別	出生日期
身分證號	病歷號碼	使用期間	自　　年　　月　　日
藥品代碼	用法用量	使用期間	至　　年　　月　　日

□符合經系統性治療無效，或因醫療因素而無法接受其他系統性治療之慢性紅皮症乾癬：（定義請參照給付規定） 1. □符合範圍≧75%體表面積，且病史超過1年。 2. □符合以cyclosporin足量（5mg/kg/d，除非有明顯不良反應）治療6個月以上，停藥未滿3個月即復發到PASI＞10或體表面積＞30（需經皮膚科醫師評估）。 [nested table] 3. □符合以methotrexate及acitretin治療無效（目前未達PASI或BSA申請標準者，需同時附治療前後資料）。 [nested table] 患者體重:_____kg 4. □乾癬面積暨嚴重度指數〔PsoriasisAreaSeverityIndex（PASI）〕≧10(不適用PASI測定如膿疱性乾癬，則以範圍≧10%體表面積)。 PASI＝0.1（___＋___＋___）___＋0.3（___＋___＋___）___＋ 0.2（___＋___＋___）___＋0.4（___＋___＋___）___ ＝
□符合繼續使用之療效評估：初次療程 1. □於初次療程之第12週（使用ustekinumab者為第16週）評估時，至少有PASI25療效。 2. □經過6個月療程治療後，因回復使用cyclosporin而產生腎功能異常（Creatinine基礎值上升≧30%），或其他無法有效控制之副作用，經減藥後仍無法有效控制乾癬。重複療程 3. □再次申請時，符合下列條件之一： i. □與初次治療前之療效達PASI50； ii. □暫緩續用後至少有50%復發（需附上次療程治療前、後及本次照片）。 4. □上次治療至今病歷影本(至多附6個月)，以及申請日期之臨床照片。上次申請之Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab/Secukinumab使用時間及使用劑量： [nested table]
符合「需排除或停止使用之情形」
	 是  否		是否有Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab/Secukinumab仿單記載之禁忌情形。
		 是  否	婦女是否正在懷孕或授乳。
		 是  否	病患是否罹患活動性感染之疾病。
		 是  否	病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括1.慢性腿部潰瘍，2.未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查），3.過去12個月內曾罹患感染性關節炎者，4.人工關節受到感染〈該人工關節未除去前，不可使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab/Secukinumab，5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病，6.具有留置導尿管之情形。
		 是  否	病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
		 是  否	病患是否罹患多發性硬化症(multiplesclerosis)
		 是  否	於初次療程，經過6個月治療後PASI下降程度未達50%
		 是  否	使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab/Secukinumab發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
申請醫師（簽名蓋章）：　　　　　　　專科醫師證書：專字第　　　　　號				醫事機構章戳：

條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔

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