附表二十四之一：全民健康保險乾癬使用生物製劑申請表
附表二十四之一：全民健康保險乾癬使用生物製劑申請表
| 醫院代號 | 醫院名稱 | 申請日期 | ||||||
| 病人姓名 | 性別 | 出生日期 | ||||||
| 身分證號 | 病歷號碼 | 使用期間 | 自 自 年 月 日 | |||||
| 藥品代碼 | 用法用量 | 年 至 年 月 日 | ||||||
| □ 符合照光治療及其他全身性治療無效，或因醫療因素而無法接受其他系統性治療之全身慢性中、重度之乾癬或頑固之掌蹠性乾癬，且影響功能：（定義請參照給付規定） 1. □ 符合照光治療無效（檢附詳細3個月照光劑量記錄）。 2. □ 符合其他全身性治療無效（目前未達PASI或BSA申請標準者，需同時附治療前後資料）。 至少2種其他系統性用藥之使用時間、劑量及停用理由 [nested table] 患者體重: _____ kg 3-1 □ 符合全身慢性中、重度之乾癬（檢附至少6個月病歷影本，治療已滿3個月，未滿6個月，得合併它院就診病歷）。 3-2 □ 符合頑固之掌蹠性乾癬者（檢附照片應包括前、後、左、右至少四張，並視需要加附頭部、掌、蹠照片）。 4. □ 乾癬面積暨嚴重度指數〔Psoriasis Area Severity Index（PASI）〕≧10 （不適 用PASI測定如膿疱性乾癬，則以範圍 ≧10%體表面積）。 PASI＝0.1×（___＋___＋___）×___＋0.3×（___＋___＋___）×___＋ 0.2×（___＋___＋___）×___＋0.4×（___＋___＋___）×___ □ 暫緩續用後疾病再復發之重新申請： □ 符合至少有50%復發（需附上次療程治療前、後，及本次照片）。 □ 符合連續兩次暫緩用藥後復發病史者（停藥後6個月內PASI>10或50%復發） | ||||||||
| □ 符合繼續使用之療效評估： 初次療程 1. □ 於初次療程之第12週（使用ustekinumab者為第16週）評估時，至少有PASI 25療效。risankizumab於16週時，須先行評估至少有PASI 75療效。 2. □ 於初次療程，經過6個月治療後，PASI或體表面積改善達50%。 3. □ 原先使用cyclosporin控制有效且腎功能異常（Creatinine基礎值上升≧30%）者，於6個月療程（初次療程）結束後，因回復使用cyclosporin產生腎功能異常，或其他無法有效控制之副作用，經減藥後仍無法有效控制乾癬。（不符合者下次申請應於1年後） 4. □ 符合連續兩次暫緩用藥後復發病史者。 重複療程 5. □ 再次申請時，符合下列條件之一： i. □ 與初次治療前之療效達PASI 50；risankizumab於16週時，須先行評估至少有PASI 75療效。 ii. □ 暫緩續用後至少有50%復發（需附上次療程治療前、後及本次照片）。 iii. □ 符合連續兩次暫緩用藥後復發病史者。 6. □ 上次治療至今病歷影本（至多附6個月），以及申請日期之臨床照片。 上次申請之生物製劑使用時間及使用劑量： [nested table] | ||||||||
| 無「需排除或停止使用之情形」 | ||||
| 是 否 | 是否有生物製劑仿單記載之禁忌情形。 | |||
| 是 否 | 婦女是否正在懷孕或授乳。 | |||
| 是 否 | 病患是否罹患活動性感染之疾病。 | |||
| 是 否 | 病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括1.慢性腿部潰瘍，2.未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查），3.過去12個月內曾罹患感染性關節炎者，4.人工關節受到感染〈該人工關節未除去前，不可使用生物製劑〉，5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病，6.具有留置導尿管之情形。 | |||
| 是 否 | 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤 | |||
| 是 否 | 病患是否罹患多發性硬化症（multiple sclerosis） | |||
| 是 否 | 於初次療程，經過6個月治療後PASI下降程度未達50% | |||
| 是 否 | 使用生物製劑期間發生懷孕或不良事件（包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病） | |||
| 無「需暫緩續用之情形」 | ||||
| 是 否 | 使用生物製劑治療2年後符合PASI≦10 （生物製劑使用/轉用時間計算方式之定義請參照給付規定） | |||
| 申請醫師（簽名蓋章）： 專科醫師證書： 專字第 號 | 醫事機構章戳： | |||
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔