事審救星健保給付條件速查

附表二十四之三：乾癬面積暨嚴重度指數【PsoriasisAreaSeverityIndex(PASI)】

登入後加入常用藥

附表二十四之三：乾癬面積暨嚴重度指數【PsoriasisAreaSeverityIndex(PASI)】

乾癬面積（Area）：合併總面積佔體表%____________

涵蓋程度	0﹪	＜10﹪	10-29﹪	30-49﹪	50-69﹪	70-89﹪	90-100﹪
分數皮膚部位	0	1	2	3	4	5	6

部位：頭部(h)、軀幹(t)、上肢(u)、下肢(l)

乾癬嚴重度（Severity）：

嚴重度	None	Some	Moderate	Severe	Maximum
分數	0	1	2	3	4
發紅（E）	None	Slightpink	Pink	Red	Darkred/purpura
病灶厚度（I）	None	Slightelevation	Moderateelevationwithroundedorslopededges	Markedelevationwithmarkedsharpedges	Verymarkedelevationwithveryhardsharpedges
脫屑狀況（D）	None	Finescale	Coarsescaleswithmostlesionspartiallycoveredbyscale	Coarsescaleswithalmostalllesionscoveredbyaroughsurface	Verycoarsethickscalescoveringalllesions,veryroughsurface

PASI＝0.1*（E_h＋I_h＋D_h）*A_h＋0.3*（E_t＋I_t＋D_t）*A_t＋

0.2*（E_u＋I_u＋D_u）*A_u＋0.4*（E_l＋I_l＋D_l）*A_l

附表二十四之四：全民健康保險乾癬(全身型急性膿疱性乾癬部分)使用生物製劑申請表

醫院代號					醫院名稱		申請日期
病人姓名					性別		出生日期
身分證號					病歷號碼		使用期間		自　　年　　月　　日
藥品代碼					用法用量				至　　年　　月　　日
□ 符合確診為全身型急性膿疱性乾癬之初次療程： 1. □ 孕齡女性(患者年齡: _____ 歲_____ 月)，且有懷孕可能者。 2. □ 伴有膿疱之紅腫部位侵犯體表面積BSA:_____%（需附上治療前照片）。 3. □ 伴有系統性症狀包括發燒及白血球增多症等 □ 符合繼續使用之療效評估： □ 於療程之第4週評估時，經治療後仍有膿疱持續超過四周。當次申請之生物製劑使用時間及使用劑量： [nested table] □ 符合疾病再復發之重新申請： 1. □ 孕齡女性(患者年齡: _____ 歲_____ 月)，且有懷孕可能者。 2. □ 伴有膿疱之紅腫部位侵犯體表面積BSA:_____%（需附上前次治療前後照片）。 3. □ 伴有系統性症狀包括發燒及白血球增多症等上次申請之生物製劑使用時間及使用劑量： [nested table]
無「需排除或停止使用之情形」
	 是  否			是否有生物製劑仿單記載之禁忌情形。
		 是  否		婦女是否正在懷孕或授乳。
		 是  否		病患是否罹患活動性感染之疾病。
		 是  否		病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括1.慢性腿部潰瘍，2.未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查），3.過去12個月內曾罹患感染性關節炎者，4.人工關節受到感染〈該人工關節未除去前，不可使用生物製劑〉，5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病，6.具有留置導尿管之情形。
		 是  否		病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
		 是  否		病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis)
		 是  否		於初次療程，經治療後體表面積下降程度未達50%
		 是  否		使用生物製劑期間發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
申請醫師（簽名蓋章）：　　　　　　　專科醫師證書：專字第　　　　　號								醫事機構章戳：

條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔

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