附表二十三：全民健康保險使用rituximab申請表

初次治療

醫院代號	醫院名稱	申請日期
病人姓名	性別	出生日期
身分證號	病歷號碼	使用期間	自　　年　　月　　日
藥品代碼	用法用量	使用期間	至　　年　　月　　日

符合抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）未達療效 Etanercept　　　mg/weekDAS28總積分下降程度＜1.2 Adalimumab　　　mg/twoweeksDAS28總積分仍≧3.2者 Golimumab　　　mg/month (請檢附使用etanercept、adalimumab或golimumab六個月或以上之病歷影本)

符合腫瘤壞死因子(TNF)抑制療法無法耐受(請檢附病歷影本) (請說明藥物引起不良反應之情形如副作用、發生TB或惡性腫瘤等)：

Etanercept 　　　mg/week引起之不良事件:________________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Adalimumab 　　　mg/twoweeks引起之不良事件:__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Golimumab 　　　mg/month引起之不良事件:__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

HBsAg＋－Anti-HCV＋－

符合「須排除或停止rituximab使用之情形」
	 是  否	是否有rituximab仿單記載之禁忌情形。
	 是  否	是否對rituximab過敏。
	 是  否	病患是否罹患重度活動性感染症。
	 是  否	未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。
	 是  否	病患是否罹患重度心衰竭（NewYorkHeartAssociationclassIV）。
	 是  否	婦女是否正在懷孕或授乳。

重複療程

醫院代號	醫院名稱	申請日期
病人姓名	性別	出生日期
身分證號	病歷號碼	使用期間	自　　年　　月　　日
藥品代碼	用法用量	使用期間	至　　年　　月　　日

使用rituximab療效： (申請第1次重複療程者，填寫初次療效;申請第2次以上重複療程者，填寫前兩次療效) Day1　　年　　月　　日mg,DAS28總積分 Day15　　年　　月　　日mg, Week21　　年　　月　　日,DAS28總積分 DAS28總積分下降程度≧1.2(下降_________分)，或DAS28總積分<3.2者 Day1　　年　　月　　日mg,DAS28總積分 Day15　　年　　月　　日mg(給藥時機為DAS28總積分≧3.2 者，或DAS28總積分上升≧0.6) Week21　　年　　月　　日,DAS28總積分 DAS28總積分下降程度≧1.2(下降_________分)，或DAS28總積分<3.2者 (請檢附當時申報rituximab之相關資料)

治療過程中是否發生不良事件(請說明不良事件:如肝炎或嚴重感染等,及不良事件發生之時間)：

符合「須排除或停止rituximab使用之情形」
	 是  否	是否有rituximab仿單記載之禁忌情形。
	 是  否	是否對rituximab過敏。
	 是  否	病患是否罹患重度活動性感染症。
	 是  否	未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。
	 是  否	病患是否罹患重度心衰竭（NewYorkHeartAssociationclassIV）。
	 是  否	婦女是否正在懷孕或授乳。
	 是  否	使用rituximab發生不良事件(如藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)

28處關節疾病活動度評估〈DiseaseActivityScore,DAS28〉
	評估時間　　年　　月　　日 DAS28積分：________________				評估時間　　年　　月　　日 DAS28積分：
	右		左		右		左
	觸痛	腫脹	觸痛	腫脹	觸痛	腫脹	觸痛	腫脹
肩關節	□	□	□	□	□	□	□	□
手肘關節	□	□	□	□	□	□	□	□
手腕關節	□	□	□	□	□	□	□	□
MCP關節I	□	□	□	□	□	□	□	□
MCP關節II	□	□	□	□	□	□	□	□
MCP關節III	□	□	□	□	□	□	□	□
MCP關節IV	□	□	□	□	□	□	□	□
MCP關節V	□	□	□	□	□	□	□	□
姆指指間關節	□	□	□	□	□	□	□	□
PIP關節II	□	□	□	□	□	□	□	□
PIP關節III	□	□	□	□	□	□	□	□
PIP關節IV	□	□	□	□	□	□	□	□
PIP關節V	□	□	□	□	□	□	□	□
膝關節	□	□	□	□	□	□	□	□
觸痛關節之總數(左邊+右邊)
腫脹關節之總數(左邊+右邊)
紅血球沉降速率	毫米/小時				毫米/小時
整體健康狀態評估
整體健康狀態評估(generalhealthassessment)：100mm圖像模擬量表中所呈現的整體健康狀態。
申請醫師（簽名蓋章）：　　　　　　　醫事機構章戳：內科專科醫師證書：內專字第　　　　　　號風濕病專科醫師證書：中僂專字第　　　　　　號免疫專科醫師證書：中免專字第　　　　　　號

條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔

‹ 附表二十二之六：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用附表二十四之一：全民健康保險乾癬使用生物製劑申請表 ›