附表二十二之六：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用

ustekinumab/ guselkumab/ risankizumab申請表(第二頁)

□ 符合繼續使用之療效評估：療效定義：初次申請後，Ustekinumab、guselkumab 及risankizumab於24週評估乾癬關節炎反應標準﹝附表二十二之三﹞，其標準為下列四項中至少有二項較原基礎值改善，且其中一項需為疼痛關節或腫脹關節的關節總數，且下述各種指標不得有任一項惡化，方得繼續使用。繼續使用者，需每12週評估一次，再次提出申請續用。 □ 疼痛關節的關節總數較原基礎值改善。 □ 腫脹關節的關節總數較原基礎值改善。 □ 醫師的整體評估較原基礎值改善。 □ 病患的整體評估較原基礎值改善。 □ 上述4種指標皆無惡化。註：改善之定義請參照給付規定
□ 無「需排除或停止ustekinumab、guselkumab及risankizumab使用之情形」
	□是 □否	是否有藥名_____________仿單記載之禁忌情形。
	□是 □否	婦女是否正在懷孕或授乳。
	□是 □否	病患是否罹患活動性感染之疾病或有Ｂ肝、Ｃ肝活動性感染或結核病。
	□是 □否	病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括： 1.慢性腿部潰瘍。 2.未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。 3.過去12個月內曾罹患感染性關節炎者。 4.曾有人工關節感染，若該人工關節未去除前，不可使用。 5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病。 6.具有留置導尿管之情形。
	□是 □否	病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
	□是 □否	病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症(multiple sclerosis)
	□是 □否	使用ustekinumab/ guselkumab/risankizumab發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)

條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔

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