附表二十二之六：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用

ustekinumab/guselkumab/risankizumab申請表(第一頁)

醫院代號	醫院名稱		申請日期
病人姓名	性別		出生日期
身分證號	病歷號碼		使用期間	自　　年　　月　　日
藥品代碼	用法用量			至　　年　　月　　日
符合抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）、secukinumab、ixekizumab、tofacitinib、upadacitinib或brodalumab未達療效療效定義：治療12週後，評估乾癬關節炎反應標準﹝附表二十二之三﹞，其標準為下列四項中至少有二項較原基礎值改善，且其中一項需為疼痛關節或腫脹關節的關節總數，且下述各種指標不得有任一項惡化。 □ 疼痛關節的關節總數較原基礎值改善。 □ 腫脹關節的關節總數較原基礎值改善。 □ 醫師的整體評估較原基礎值改善。 □ 病患的整體評估較原基礎值改善。 □ 上述4種指標皆無惡化。
□ Etanercept mg/ week		□ Secukinumab mg/four weeks
□ Adalimumab mg/ two weeks		□ Ixekizumab mg/ four weeks
□ Golimumab mg/ month		□ Tofacitinib mg/次次/ day
□ Certolizumab mg/ weeks		□ Brodalumab mg/ two weeks
□ Upadacitinib mg/次次/ day
(請檢附使用etanercept、adalimumab、golimumab、certolizumab、secukinumab、ixekizumab、tofacitinib、upadacitinib或brodalumab或12週或以上之病歷影本)

□符合腫瘤壞死因子(TNF)抑制、secukinumab、ixekizumab、tofacitinib、upadacitinib或brodalumab療法無法耐受 (請檢附病歷影本)(請說明藥物引起不良反應之情形如副作用、發生TB或惡性腫瘤等)：
□ Etanercept	_______mg/ week引起之不良事件：
□ Adalimumab	______ mg/ two weeks引起之不良事件：
□ Golimumab	______mg/ month
□ Certolizumab	_______mg/ weeks引起之不良事件：
□ Secukinumab	_______mg/ four weeks引起之不良事件：
□ Ixekizumab	_______mg/ four weeks引起之不良事件：
□ Tofacitinib	______ mg/ two weeks引起之不良事件：
□ Upadacitinib	______mg/次次/ day引起之不良事件：
□ Brodalumab	______mg/次次/ day引起之不良事件：

條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔