附表十八之五 重型血友病患「醫療評估追蹤紀錄表」
附表十八之五 重型血友病患「醫療評估追蹤紀錄表」
病人本人至少需於3個月回診時由醫師填寫一次醫療評估追蹤紀錄表
基本資料:
姓名: ________病歷號碼:__________年齡:______ 歲 體重: _______ 公斤 身高: ______ 公分
血友病: □A型 □B型 □其他______
回診分類:
□ 預防性注射4歲及以下之病人，每2至4週應至少回診一次。
□ 預防性注射4歲以上至12歲之病人，每4至6週應至少回診一次。
□ 預防性注射12歲以上之病人，每6至8週應至少回診一次。
□ 有抗體之病人治療時(抗體最高歷史數值: BU/mL)，應該每4-8週至少回診一次
□ 需要時治療之無抗體重型血友病患，每3個月應至少回診一次
□ 接受「皮下非補充製劑」的治療時，視同Prophylaxis 追蹤
治療期間： 年 月 日 至 年 月 日
一、預防注射：使用劑量: 每公斤 (單位:IU/μg/mg)
使用頻次：每 週使用 次 共 次數 共 單位/月
□fitusiran 每____月____mg
□第八因子(藥名：______)
□第九因子(藥名：______)
□其他(藥名：______)
次數 共 單位 (activated) PCC(藥名：______) 次數 共 單位 recombinant factor VII(藥名：______)
次數 共 單位 ___________________(藥名：______)
二、出血時注射(突破性出血)：
出血部位：□腦部 □腸胃道 □呼吸道 □肌肉 □關節 □其他:
次數 共 單位 □第八因子 □第九因子 □其他
次數 共 單位 (activated) PCC(藥名： ) 次數 共 單位 recombinant factor VII(藥名： )
次數 共 單位 ___________________(藥名： )
三、手術或侵入性處置: □ 無 □ 有 請說明:
四、抗體數值： BU /mL 檢驗日期:________________
(有抗體之病人請註明三個月內抗體檢測數值；無抗體之病人請註明一年內抗體檢測數值)
五、每三個月至少一次檢測最低凝血因子濃度(trough level)________ 檢驗日:________；
fitusiran每兩個月至少一次檢測抗凝血酵素(anti-thrombin)濃度________ 檢驗日:________
六、治療計畫：
□維持治療
□調整治療
請說明:
□進一步檢查(例如:藥物動力學檢測)
請說明:
□療效評估(每年評估一次)
1.Pettersson score、HJHS、肌肉骨骼超音波：
請說明:______________________________________________________________________
評估醫師:_______________
2.HAL、QoL：
請說明: _____________________________________________________________________
3.不良事件反應：
請說明: _____________________________________________________________________
4.併發症：
請說明: _____________________________________________________________________
評估醫師: 日期: