附表十八之四 全民健康保險血友病患者使用「第十三凝血因子」在家治療紀錄表

姓名：　　　　　　　　　　體重：　　　　　公斤 診斷：□第十三凝血因子缺乏之病人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □輕度 □中度 □重度　□其他

領藥日(年/月/日）：　　／　　／　　 領藥量(瓶)： 藥品名稱及批號：　　

繳回空瓶數量及批號： 上次家中剩餘藥量(瓶)： 確認人員簽名(章)：

備註：

1.病人於下次回診需攜帶此紀錄表，並請黏貼於病歷，同時繳回已注射後之空瓶備查。紀錄表未黏貼於回診病歷及未繳回空瓶，則該項費用不予支付。

2.領藥量請詳記藥品規格量及瓶數，例如：500IU×2瓶，使用空瓶於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認(包含回收空瓶日期及總結存量等)，並請確認人員簽名(章)。

3.出血部位說明請見背面圖示。

4.初次使用十三凝血因子，須經事前審查核准後方予給付。

回收空瓶日期： 總結存量(瓶)：