附表十八之六 全民健康保險血友病患者使用「雙特異性單株抗體藥物」在家治療紀錄表
附表十八之六 全民健康保險血友病患者使用「雙特異性單株抗體藥物」在家治療紀錄表
姓名： 體重： 公斤 診斷：□A型血友病合併第八因子抗體 □其他
□B型血友病合併第九因子抗體
領藥日(年/月/日）： ／ ／ 領藥量(瓶)： 藥品名稱及批號：
繳回空瓶數量及批號： 上次家中剩餘藥量(瓶)： 確認人員簽名(章)：
| 注射日 | 注射時間 | 注射瓶數 | 每瓶含量 | 出血原因 | 出血部位 (請依背面圖示填寫) | 注射後效果 | 注射後發生之不適症狀 | 注射者簽名(章) | ||||||
| (月/日) | 上午 | 下午 | 時間 (時/分) | (瓶) | 自發性出血 | 受傷後出血 | 代號或部位 | 左 | 右 | 改善 | 未改善 | |||
備註：
1.病人於下次回診需攜帶此紀錄表，並請黏貼於病歷，同時繳回已注射後之空瓶備查。紀錄表未黏貼於回診病歷及未繳回空瓶，則該項費用不予支付。
2.領藥量請詳記藥品規格量及瓶數，例如：500IU×2瓶，使用空瓶於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認(包含回收空瓶日期及總結存量等)，並請確認人員簽名(章)。
3.出血部位說明請見背面圖示。
回收空瓶日期： 總結存量(瓶)：
附表十九全民健康保險使用Pilocarpinehydrochloride口服劑型治療後，
症狀改善評量表
病人姓名：病歷號碼：
（請依自覺程度給分）：
1.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前口腔乾燥的情形是否有改善？
□完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
2.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前晚上睡覺時，需要起來喝水的次數是
否有改善？
□完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
3.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前隨身準備水的習慣是否有改善？
□完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
4.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前口渴的情況是否有改善？
□完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
5.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前吞東西困難的情況是否有改善？
□完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
6.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前說話困難的情況是否有改善？
□完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
7.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前舌頭燒灼的感覺是否有改善？
□完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
8.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前嘴唇乾燥，龜裂的症狀是否有改善？
□完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
9.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前感覺不到味覺的症狀是否有改善？
□完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
10.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前聲音沙啞或改變的情形是否有改善？
□完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
勾選完後，請交由醫師評量你口乾的症狀
總分：□繼續服用pilocarpinehydrochloride口服劑型
□不建議服用pilocarpinehydrochloride口服劑型
醫師簽章：
日期：
附註：總分大於十分（含）以上者，証明病人服用pilocarpinehydrochloride口服劑型的確有改善，可以繼續服用。若低於10分，則不建議服用。