附表六 全民健康保險使用IntravenousImmuneGlobulin(IVIG)
適應症／項目：點選只看該項，其餘收合（條文文字不變）
附表六 全民健康保險使用IntravenousImmuneGlobulin(IVIG)
治療川崎病(KawasakiDisease)申請表
| 醫院代號 | 醫院名稱 | 申請日期 | |||||
| 病人姓名 | 性別 | 年齡 | 出生日期 | ||||
| 身份證號 | 病歷號碼 | 體重 | |||||
| 藥品名稱 | 藥品代碼 | 申請數量 | |||||
| 使用期間 | 自 年 月 日 至 年 月 日 | 用法用量 | |||||
A.臨床症狀
□發燒五天或五天以上
且合併下列五項臨床症狀中至少四項：
□肢端病變：急性期手掌足底變紅、腫
恢復期從指（趾）尖開始脫皮
□多行性皮疹
□兩眼眼球結膜充血(bulbarconjunctiva)
□嘴唇及口腔的變化：紅唇、乾裂或草莓舌或咽喉泛紅
□頸部淋巴腺腫
B.實驗檢查數值
紅血球沉降速率(ESR) C-反應蛋白
血色素(血比容) 血小板
C.□只符合三項臨床症狀，但心臟超音波有冠狀動脈病變
◎請注意是否有下列疾病再使用
| 有 | 無 | 疾 病 或 症 狀 |
| StreptococcalInf.(如scarletfever) | ||
| Viral&rickettsialexanthems | ||
| Drugreaction(eg.Stevens-Johnsonsyndrome) | ||
| Juvenilerheumatoidarthritis | ||
| Staphylococcalscaldedskinsyndrome | ||
| Toxicshocksyndrome |
附註
川崎病診斷標準請參考IVIG使用規定
IVIG限
1.區域醫院(含)以上教學醫院使用，或
2. 具有小兒心臟醫師證書之小兒科醫師，
並有小兒心臟超音波儀器之醫院實施。
IVIG限病發十天內使用
申請醫師 醫事機構章戳
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔