附表四 全民健康保險使用HumanAlbumin申報表
附表四 全民健康保險使用HumanAlbumin申報表
| 醫院 |
| 病人姓名 | 身分證號 | 科別 | |||||
| 年齡 | 性別 | 病房號 | 門診 | ||||
使用日期 年 月 日至 年 月 日
使用藥劑名稱及代碼
| 適 應 症 | □休克(限50gm) | □ A七十歲老人 □ B嬰幼兒 □ C合併心衰竭 □ D其他休克病人已給生理鹽水等 |
| □蛋白嚴重流失小於2.5gm/dL | □ E肝硬化症(每日限25gm) □ F腎症候群(每日限25gm) □ G嚴重燒、燙傷 □ H肝移植 □ I蛋白質流失性腸症 | |
| □蛋白嚴重流失小於3.0gm/dL | □ J嚴重肺水腫 □ K大量肝切除 | |
| □開心手術(限37.5gm) | ||
| 用 量 | 日 期 | 用量（瓶） | 檢驗結果A/G(gm/dL) | 檢查日期 | 審核結果 |
| 年 月 日 | |||||
| 注意 事項 | Albumin值限最近3天以內，如係多次注射限上次注射後，最近3天內之結果。 每次注射前，務必檢查Albumin值，符合條件方可以再注射。 | ||||
| 使 用 效 果 評 估 | □Albumin值提升至gm/dL | 審 核 意 見 |
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔