附表二十二之三：乾癬性關節炎評估表
附表二十二之三：乾癬性關節炎評估表
有78個可能疼痛及76個可能腫脹關節，應記錄其症狀；有症狀為1分，沒症狀為0分。
(申請續用時填原始評估日期及分數)
| JOINT | RIGHT右邊 | LEFT左邊 | ||
| Tender | Swollen | Tender | Swollen | |
| Temp.Mandibular | ||||
| Sternoclavicular | ||||
| Acromioclavicular | ||||
| Shoulder | ||||
| Elbow | ||||
| Wrist | ||||
| CMC | ||||
| MCP1 | ||||
| MCP2 | ||||
| MCP3 | ||||
| MCP4 | ||||
| MCP5 | ||||
| PIP1 | ||||
| PIP2 | ||||
| PIP3 | ||||
| PIP4 | ||||
| PIP5 | ||||
| DIP2 | ||||
| DIP3 | ||||
| DIP4 | ||||
| DIP5 | ||||
| Hip | 不計 | 不計 | ||
| Knee | ||||
| Ankle | ||||
| Tarsi | ||||
| MTP1 | ||||
| MTP2 | ||||
| MTP3 | ||||
| MTP4 | ||||
| MTP5 | ||||
| Toes(PIP)1 | ||||
| PIP2 | ||||
| PIP3 | ||||
| PIP4 | ||||
| PIP5 | ||||
| Toes(DIP)2 | ||||
| DIP3 | ||||
| DIP4 | ||||
| DIP5 | ||||
目前評估日期： 年 月 日1.Tenderjointscore:_______ 2.Swollenjointscore:_______
原始評估日期： 年 月 日1.Tenderjointscore:_______ 2.Swollenjointscore:_______
病人自我評估目前(0-5分)_______，評估日期： 年 月 日
病人自我評估原始(0-5分)_______，評估日期： 年 月 日
醫師整體評估目前(0-5分)_______，評估日期： 年 月 日
醫師整體評估原始(0-5分)_______，評估日期： 年 月 日
附表二十二之四：全民健康保險乾癬性脊椎病變使用生物製劑申請表(第一頁)
| 醫院代號 | 醫院名稱 | 申請日期 | |||
| 病人姓名 | 性別 | 出生日期 | |||
| 身分證號 | 病歷號碼 | 使用期間 | 自 年 月 日 | ||
| 藥品代碼 | 用法用量 | 至 年 月 日 |
| 符合下列所有條件： 1. 經內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者診斷為乾癬性關節炎患者。 2. 曾經皮膚科醫師診斷為乾癬者，或經皮膚切片診斷為乾癬患者。 3. 下列三條件至少需符合二項 (1) 下背痛及晨間僵硬的症狀持續3個月以上 (2) 腰椎前屈活動受限 (3) 胸廓擴張受限 4. X光(plainXRay)檢查需有薦腸關節炎：單側性二級以上、附有報告影印及X光影像光碟。 5. 病患必須曾使用過至少2種(NSAIDs)進行充分的治療，但療效不彰。（定義請參照給付規定） NSAID1藥名________劑量_______________使用期限___________________ NSAID2藥名________劑量_______________使用期限___________________ 6. 活動性疾病持續四週以上。（需連續二次檢查BASDAI6、ESR>28mm/1hr且CRP>1mg/dL，且二次檢查之間隔需經過至少4周以上充分治療） 評估日期 年 月 日 年 月 日 BASDAI分數_________________________________ ESR(mm/1hr)________________________________ CRP(mg/dL)_________________________________ □ 符合繼續使用之療效評估： 1. 初次使用者治療12週評估BASDAI：與使用前比較，出現50%以上的進步或減少2分以上，方得繼續使用。 2. 繼續使用者，需每12週評估一次，再次提出申請續用。 申請續用者，請填寫初次使用治療藥名____________前之BASDAI分數BASDAI分數：_______(評估日期： 年 月 日) |
附表二十二之四：全民健康保險乾癬性脊椎病變使用生物製劑申請表(第二頁)
| 無「需排除或停止生物製劑使用之情形」 | |||
| 是 否 | 是否有藥名_____________仿單記載之禁忌情形。 | ||
| 是 否 | 婦女是否正在懷孕或授乳。 | ||
| 是 否 | 病患是否罹患活動性感染之疾病或有Ｂ肝、Ｃ肝活動性感染或結核病。 | ||
| 是 否 | 病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括： 1.慢性腿部潰瘍。 2.未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。 3.過去12個月內曾罹患感染性關節炎者。 4.曾有人工關節感染，若該人工關節未去除前，不可使用。 5.頑固性或復發性的胸腔感染疾病。 6.具有留置導尿管之情形。 | ||
| 是 否 | 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤 | ||
| 是 否 | 病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症(multiplesclerosis) | ||
| 是 否 | 使用藥名_____________發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病) | ||
| 申請醫師（簽名蓋章）： 內科專科醫師證書：內專字第 號 風濕病專科醫師證書：中僂字第 號 免疫專科醫師證書：中免專字第 號 | 醫事機構章戳： | ||
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔