附表九之十三：全民健康保險使用抗癌藥品pazopanib申請表
附表九之十三：全民健康保險使用抗癌藥品pazopanib申請表
| 申請類別: | □送核□補資料□申復□資料異動 | 受理日期： | 受理編號： | 緊急傳真日期： | |||||||||||||||||||||
| 醫療機構 | 名稱 | 保險對象 | 姓名 | 出生日期 | 原受理編號 （申復時填用） | 預定實施 日期 | |||||||||||||||||||
| 代號 | 身分證 統一編號 | 科別 | □門診□住院 | 病歷號碼 | 申請醫師身分證號 | ||||||||||||||||||||
| ICD-10代碼 | 疾病名稱 | 使用日期 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 申請藥品名稱 | 藥品健保代碼 | 申請類別 | 申請給付範圍 | 用法用量 | 申請數量 | 保險人核定欄 | |||||||||||||||||||
| □第一次申請 □治療後再次申請 | □晚期軟組織肉瘤 | □ 同意備查。 □ 使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 □ 不符合適應症。 □ 不符合不得併用二種此類藥物之適應症 □ 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的證明。 □ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 □ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數) □ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌、病理切片、細胞學檢查報告) □ 補附資料再審，請補充以下資料 □ 其他： | |||||||||||||||||||||||
| 注意事項 | 1.本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。 2.「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。 3.應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 4.對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。 6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 | ||||||||||||||||||||||||
| 保險人日期章戳 | 審查醫師 | ||||||||||||||||||||||||
| 醫事服務機構 | 醫院申請日期： 年 月 日 印信 文號： | 承辦人 | 複核 | 科長 | 決行 | ||||||||||||||||||||
| 附表十患者服用Isotretinoin口服製劑同意書 |
病歷號碼：
茲證明本人 年齡 出生日期 年 月 日
身分證號碼:
地址:
確認經由 醫院 醫師詳細告知服用
isotretinoin口服製劑之主要可能副作用和處置方式。
本人完全瞭解isotretinoin口服製劑可能對本人的其他療法無效的嚴重性囊腫型及結節狀痤瘡有所幫助，但服用時必須要小心，特別要注意下列事項：
1.女性患者服藥期間及停藥後至少4個星期內，絕對不可懷孕，因為在上述期間發生懷孕，則很可能產生胎兒畸形。
2.服藥期間及停藥至少四個星期內，請勿捐血以免受血者產生畸胎。
3.因為對肝腎功能不全之病人為禁忌，請病人需依醫師指示定期做血液、肝功能、血脂肪等方面之檢查。
4.未經醫師許可，絕對不可將isotretinoin口服製劑轉予他人使用。
本人確實瞭解採取下列方法為絕對需要:
1.女性患者在服用isotretinoin口服製劑前必須驗孕以確定尚未懷孕。
2.女性患者在服用isotretinoin口服製劑之前的四個星期，治療期間及停藥後至少4個星期內，必須使用有效之避孕方法。
3.萬一在上述期間發生懷孕，本人保證立刻通知 醫師。
雖然本人充分瞭解假使在上述期間發生懷孕可能導致之後果，本人仍然願意接受isotretinoin口服製劑治療，並且願意承受這種危險性及有關注意事項。
為慎重計，特立此同意書。
日期:民國 年 月 日，地點:
立同意書人:
（未成年人需經法定代理人之同意）
| 附表十一患者服用Acitretin製劑同意書 |
病歷號碼：
茲證明本人 年齡 出生日期 年 月 日
身分證號碼:
地址:
確認經由 醫院 醫師詳細告知服用
acitretin製劑之主要可能副作用和處置方式。
本人完全瞭解acitretin製劑可能對本人的嚴重性牛皮癬或皮膚角化症有所幫助，但服用時必須要小心，特別要注意下列事項：
1.女性患者服藥期間及停藥後至少24個月內，絕對不可懷孕，因為在上述期間發生懷孕，則很可能產生胎兒畸形。
2.服藥期間及停藥至少廿四個月內，請勿捐血以免受血者產生畸胎。
3.因為對肝腎功能不全之病人為禁忌，請病人需依醫師指示定期做血液、肝功能、血脂肪等方面之檢查。
4.未經醫師許可，絕對不可將acitretin製劑轉予他人使用。
本人確實瞭解採取下列方法為絕對需要:
1.女性患者在服用acitretin製劑前必須驗孕以確定尚未懷孕。
2.女性患者在服用acitretin製劑之前的四個星期，治療期間及停藥後至少24個月內，必須使用有效之避孕方法。
3.萬一在上述期間發生懷孕，本人保證立刻通知 醫師。
雖然本人充分瞭解假使在上述期間發生懷孕可能導致之後果，本人仍然願意接受acitretin製劑治療，並且願意承受這種危險性及有關注意事項。
為慎重計，特立此同意書。
日期:民國 年 月 日，地點:
立同意書人:
（未成年人需經法定代理人之同意）