附表八之三 全民健康保險使用抗癌藥品Pemetrexed申請表
附表八之三 全民健康保險使用抗癌藥品Pemetrexed申請表
| 申請類別: | □送核□補資料□申復□資料異動 | 受理日期： | 受理編號： | 緊急傳真日期： | |||||||||||||||||||||||||||
| 醫療機構 | 名稱 | 保 險 對 象 | 姓名 | 出生 | 原受理編號 （申復時填用） | 預定實施日期 | |||||||||||||||||||||||||
| 代號 | 身分證 統一編號 | 科 別 | □門診□住院 | 病歷號碼 | 申請醫師身分證號 | ||||||||||||||||||||||||||
| ICD-10代碼 | 疾病名稱 | 使用日期 | 年月日至年月日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 藥品名稱及 代碼 | 申請類別 | 給付規定 | 用法 用量 | 申請 數量 | 保險人核定欄 | ||||||||||||||||||||||||||
| Alimta □ B024084277 □ B024874255 | □ 第一次申請 □ 治療後再次申請 | □與cisplatin併用於惡性肋膜間質細胞瘤 □以含鉑之化學療法治療或70歲(含)以上接受過第一線化學治療，但仍失敗之局部晚期或轉移性非小細胞肺癌病患（顯著鱗狀細胞組織型除外）之單一藥物治療。 □與含鉑類之化學療法併用，作為治療局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（顯著鱗狀細胞組織型除外）之第一線化療用藥，且限用於ECOGperformancestatus為0~1之病患。 | □ 同意備查。 □ 使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 □ 不符合適應症。 □ 不符合併用二種此類藥物之適應症 □ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 □ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 □ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 □ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數) □ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌) □ 補附資料再審，請補充以下資料 □ 其他： | ||||||||||||||||||||||||||||
| 注意事項 | 1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。 2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。 6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 保險人日期章戳 | 審查醫師 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 醫事服務機構 | 醫院申請日期： 年 月 日 印信 文號： | 承辦人 | 複核 | 科長 | 決行 | ||||||||||||||||||||||||||
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔