事審救星

附表八之一 全民健康保險使用抗癌藥品Fludarabine申請表

登入後加入常用藥

附表八之一 全民健康保險使用抗癌藥品Fludarabine申請表

申請類別：□送核□補資料□申復□資料異動受理日期：受理編號：緊急傳真日期：
醫療機構名稱保 險 對 象姓名出生原受理編號 （申復時填用）預定實施日期
代號身分證 統一編號科 別□門診□住院病歷號碼申請醫師身分證號
ICD-10代碼疾病名稱使用日期年月日至年月日
藥品名稱及代碼申請類別給付規定用法 用量申請 數量保險人核定欄
FludaraOral,Film-CoatedTablets □ B023585100□第一次申請 □治療後再次申請□ 用於β細胞慢性淋巴性白血病(CLL)病患的起始治療及CLL與低惡性度非何杰金氏淋巴瘤(LG-NHL)病患，歷經至少一種標準內容的烷化基藥劑(alkylatingagent)的治療方法都無效，或治療後雖有效但隨後疾病又繼續惡化的病人。 □ 作為第一線治療，限用於RaiStageⅢ/IV(或BinetC級)之CLL病人。若用於RaiStageI/II(或BinetA/B級)併有疾病相關免疫性症候(如自體免疫性溶血、免疫性血小板低下紫瘢症等)的病人時，需經過至少一種標準的烷化基劑治療無效或病情惡化者。每次申請最多六個（月）療程，再次申請以三個療程為限。□ 同意備查。 □ 使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 □ 不符合適應症。 □ 不符合併用二種此類藥物之適應症 □ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 □ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 □ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 □ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數) □ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌) □ 補附資料再審，請補充以下資料 □ 其他：
FludaraLyophilizedIVInjection □ B022732248□第一次申請 □治療後再次申請
注意事項 1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。 2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。 6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。
保險人日期章戳 審查醫師
醫事服務機構醫院申請日期： 年 月 日 印信 文號：承辦人 複核 科長 決行

申請類別:□送核 □補資料□申復 □資料異動受理日期：受理編號：緊急傳真日期：
醫療機構名稱保 險 對 象姓名出生原受理編號 （申復時填用）預定實施日期
代號身分證 統一編號科 別□ 門診 □ 住院病歷號碼申請醫師身分證號
ICD-10代碼疾病名稱使用日期 年 月 日至 年 月 日
藥品名稱及 代碼申請類別給付規定用法 用量申請 數量保險人核定欄
第一次申請 治療後再次申請 1.經手術或放射線治療後復發之下列病人:  (1)退行性星狀細胞瘤 (AA- anaplastic astrocytoma)  (2)多形神經膠母細胞瘤 (GBM-Glioblastoma multiforme)  (3)退行性寡樹突膠質細胞瘤 (anaplastic oligodendroglioma)  2.新診斷的多形神經膠母細胞瘤，與放射線治療同步進行，然後作為輔助性治療。  3.需經事前審查核准後使用，每日最大劑量200mg/m2。每次申請事前審查之療程以三個月為限，再次申請必須提出客觀證據（如：影像學）證實無惡化，才可繼續使用。同意備查。 使用劑量不符合常規，核定量為 不同意 不符合適應症。 不符合併用二種此類藥物之適應症 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數) 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌) 補附資料再審，請補充以下資料 其他：
注 意 事 項 1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。 2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。 6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。
保險人 日期章戳 審查醫師
醫事服務機構醫院申請日期： 年 月 日 印信 文號：承辦人 複核 科長 決行
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔
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