附表二-D 使用健保給付PCSK9血脂調節劑事前審查申請表
附表二-D 使用健保給付PCSK9血脂調節劑事前審查申請表
修訂日期：109/4/1、114/9/1
| 一、申請者資料 申請醫院： 醫院代碼： 填表日期： 年 月 日 填表人員： 聯絡電話： 申請醫師： （醫師證書字號 ） 本次申請日期： 年 月 日 首次申請日期： 年 月 日 |
| 二、病人資料 姓名： 性別：□男 □女 身分證（護照）字號： 出生日期： 年 月 日 保險身分：□健保 □非健保 醫院病歷號碼： 聯絡電話： 、 、 、 居住地址：（縣市： ） |
| 三、申請使用PCSK9血脂調節劑原因 3.1 重大心血管疾病（必要條件） 以下診斷至少需符合一項，首次申請限給付於在發病後一年內開始使用最大耐受劑量statin之病人 □心肌梗塞 □動脈硬化相關之缺血性腦中風發作 □接受冠狀動脈或其他動脈血管再通術（Revascularization） 發病日期： 年 月 日 3.2 符合PCSK9血脂調節劑原因 以下條件至少需符合一項 （必要條件） (1)經使用高強度statin （如 rosuvastatin 20mg 或atorvastatin 40 mg（含）以上）或病人可耐受之最大劑量的statin三個月（含）以上且之後再合併使用ezetimibe 10 mg 三個月（含）以上, LDL-C 仍高於100 mg/dL之成人病人。(114/9/1） 甲、所使用最大耐受劑量之statin三個月(含)以上，之後加上ezetimibe三個月（含）以上 □ Rosuvastatin 20 mg □ Atorvastatin 40 mg（含）以上 治療期間： 年 月 日 ~ 年 月 日 如未達上述劑量，請詳述最大耐受劑量之statin和原因 乙、Ezetimibe治療期間： 年 月 日 ~ 年 月 日 (2)病人有下列statin禁忌症且持續使用Ezetimibe治療三個月，LDL-C仍高於100 mg/dL。(114/9/1） □ 藥物過敏，請說明使用之成分名稱、藥品名稱及健保代碼，和所提報之過敏反應及其發病過程佐證資料 □ 活動性肝病變，請詳附佐證資料 Ezetimibe治療期間： 年 月 日 ~ 年 月 日 (3)診斷為對statin不耐受之患者，且持續使用Ezetimibe治療三個月，LDL-C仍高於100 mg/dL。(114/9/1） 一、 Statin之副作用為何？ □確認為嚴重橫紋肌溶解症，只需一種statin即可以診斷statin不耐受（請詳附佐證資料） □肌肉或肝臟相關副作用或疾病（需符合中華民國血脂及動脈硬化學會2019年之共識規定1，Myalgia score for statin intolerance須大於8分，請附相關佐證資料） □其他_______________________________________ 二、 同時是否有確認對“兩種”statin產生上述副作用（檢附病歷紀錄），其中一種是在最低有效劑量2下均有不耐受之情況？（需註明藥品成分、藥品名稱及健保代碼） 第1種statin 劑量 。 第2種statin 劑量 。 備註： 1.中華民國血脂及動脈硬化學會2019年之共識規定: Chien S-C et al., 2019 Taiwan Society of Lipids and Atherosclerosis expert consensus statement on statin intolerance, Journal of the Formosan Medical Association, https://doi.org/10.1016/j.jfma.2018.11.017 2.每日最低有效劑量之定義依2019臺灣statin intolerance共識會議為仿單上最低劑量，定義為rosuvastatin 5 mg, atorvastatin 10 mg, pravastatin 10 mg, lovastatin 20 mg, fluvastatin 20 mg, pitavastatin 1 mg, simvastatin 5 mg。另最低有效劑量可採每週累積之最低劑量計算結果。reference: J Formos Med Assoc.2018.doi: 10.1016/j.jfma.2018.11.017. 3.3 申請前一年內所有LDL-C之報告（首次申請者填寫） 第一次LDL-C為 mg/dL，檢測日期為 年 月 日。 第二次LDL-C為 mg/dL，檢測日期為 年 月 日。 第三次LDL-C為 mg/dL，檢測日期為 年 月 日。 第四次LDL-C為 mg/dL，檢測日期為 年 月 日。 3.4 首次使用PCSK9調節劑治療前之LDL-C報告及前次治療期間所有LDL-C之報告（再次申請者填寫） 首次使用前LDL-C為 mg/dL，檢測日期為 年 月 日。 治療後: 第一次LDL-C為 mg/dL，檢測日期為 年 月 日。 第二次LDL-C為 mg/dL，檢測日期為 年 月 日。 |
| 四、申請使用PCSK9血脂調節劑種類 因上述原因得申請PCSK9血脂調節劑治療，最高劑量為每兩週使用1支。本類藥品不可同時使用，僅得擇一申請。申請藥物為 □ Praluent 保脂通 （Alirocumab），兩週限使用1支 □ Repatha 瑞百安 （Evolocumab），兩週限使用1支 |
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔