附表九之三 全民健康保險使用抗癌藥品Bortezomib申請表
附表九之三 全民健康保險使用抗癌藥品Bortezomib申請表
| 申請類別: | □送核□補資料□申復□資料異動 | 受理日期： | 受理編號： | 緊急傳真日期： | |||||||||||||||||||
| 醫療機構 | 名稱 | 保 險 對 象 | 姓名 | 出生 | 原受理編號 （申復時填用） | 預定實施日期 | |||||||||||||||||
| 代號 | 身分證 統一編號 | 科 別 | □門診□住院 | 病歷號碼 | 申請醫師身分證號 | ||||||||||||||||||
| ICD-10代碼 | 疾病名稱 | 使用日期 | 年月日至年月日 | ||||||||||||||||||||
| 藥品名稱及代碼 | 申請類別 | 給付規定 | 用法 用量 | 申請 數量 | 保險人核定欄 | ||||||||||||||||||
| □ 第一次申請 □ 治療後再次申請 | □合併其他癌症治療藥品使用於多發性骨髓瘤病人： (1)每人終生以16個療程為上限。 (2)需經事前申請後使用，每次申請4個療程。 (3)開始治療時病患須同時符合下列Ⅰ.與Ⅱ.的條件： Ⅰ.骨髓漿細胞(plasma cells)比例≧10%，或是經切片確認且有≧1顆的plasmacytoma。 Ⅱ.出現下列任一臨床症狀： ⅰ.腎功能不全：serum creatinine＞2.0mg/dL或estimated GFR (eGFR)＜40 ml/min，且無其他原因可以解釋。 ⅱ.高血鈣(corrected serum calcium＞11.0 mg/dL 或 2.75 mmol/L)。 iii.貧血(Hemoglobin＜10 gm/dL且無其他原因可以解釋)。 iv.影像檢查確認之osteolytic bone lesion(s)。 v.骨髓漿細胞(plasma cells)比例≧60%。 vi.Serum free light-chain ratio≧100。 (4)使用4個療程後，必須確定藥物使用後paraprotein (M-protein)未上升 (即表示為response或stable status)，或對部分non-secretory type MM病人以骨髓檢查plasma cell之比率為療效依據，方可繼續使用。 (5)若病患於前線療程符合前項規定(4)之療效而醫師決定可暫時停藥，則後續療程可保留，於疾病復發時，再行申請使用。 (6)112年3月31日以前已核定用藥之病人，得經事前審查核准後，使用至總療程上限（即終生16個療程）或使用期間發生疾病惡化為止。 □被套細胞淋巴瘤Mantle Cell Lymphoma（MCL）病人。 (1)每人以8個療程為上限。 (2)每日最大劑量1.5mg/m2/day；每個療程第1,4,8,11日給藥。 (3)第一線使用過復發者，不得申請再次使用。 (4)需經事前審查核准後使用。 | □ 同意備查。 □ 使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 □ 不符合適應症。 □ 不符合併用二種此類藥物之適應症 □ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告 □ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄 □ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 □ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數) □ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌) □ 補附資料再審，請補充以下資料 □ 其他： | |||||||||||||||||||||
| 注意事項 | 1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。 2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。 6. 對核定結果有異議者，應循上述申復及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 | ||||||||||||||||||||||
| 保險人日期章戳 | 審查醫師 | ||||||||||||||||||||||
| 醫事服務機構 | 醫院申請日期： 年 月 日 印信 文號： | 承辦人 | 複 核 | 科 長 | 決 行 | ||||||||||||||||||
附表九之四 全民健康保險使用抗癌藥品Dasatinib申請表
| 申請類別: | □送核□補資料□申復□資料異動 | 受理日期： | 受理編號： | 緊急傳真日期： | ||||||||||||||||||||||||||||
| 醫療機構 | 名稱 | 保 險 對 象 | 姓名 | 出生 | 原受理編號 （申復時填用） | 預定實施 日期 | ||||||||||||||||||||||||||
| 代號 | 身分證 統一編號 | 科 別 | □門診□住院 | 病歷 號碼 | 申請醫師身分證號 | |||||||||||||||||||||||||||
| ICD-10代碼 | 疾病名稱 | 使用日期 | 年月日至年月日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 藥品名稱及 代碼 | 申請類別 | 給付規定 | 用法 用量 | 申請 數量 | 保險人核定欄 | |||||||||||||||||||||||||||
| Sprycel □B024813100 □B024794100 □B024800100 | □第一次申請 □治療後再次申請 | 限用於 1.治療患有慢性、加速或急性期慢性骨髓性白血病，對先前經imatinib400mg(含)以上治療後有抗藥性或無耐受性的成人。 2.治療患有費城染色體陽性急性淋巴性白血病，且對先前經imatinib400mg(含)以上治療後有抗藥性或無耐受性的成人。 3.需經事前審查核准後使用，送審時需檢送病歷及對imatinib耐受性不良或無效的證明。 | □ 同意備查。 □ 使用劑量不符合常規，核定量為 □不同意 □ 不符合適應症。 □ 不符合不得併用二種此類藥物之適應症 □ 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的證明。 □ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷 □ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數) □ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌、病理切片、細胞學檢查報告) □ 補附資料再審，請補充以下資料 □ 其他： | |||||||||||||||||||||||||||||
| 注意事項 | 1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。 2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。 3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。 4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理編號)向原核定單位申請複核。 5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。 6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理。 7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備查。 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 保險人日期章戳 | 審查醫師 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 醫事服務機構 | 醫院申請日期： 年 月 日 印信 文號： | 承辦人 | 複核 | 科長 | 決行 | |||||||||||||||||||||||||||
條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔