附表一全民健康保險醫療常用第一線抗微生物製劑品名表

口服	注射
Amoxicillin	AmphotericinB
Ampicillin	Ampicillin
Bacampicillin	Benzathinepenicillin
Cefadroxil	Cefazolin
Cephalexin	Cephalexin（87/7/1）
Cephradine	Cephaloridine
Clindamycin	Cephalothin
Cloxacillin	Cephapirin
Colistin	Cephradine
Dicloxacillin	Clindamycin
Doxycyclin	Cloxacillin
Ethambutol（EMB）	Doxycycline
Flucloxacillin（102/10/1）	Gentamicin
Griseofulvin	Hetacillin
Hetacillin	Kanamycin
Isoniazid(INH)	Lincomycin（限用10mL包裝）
Ketoconazole(104/1/1刪除)	Metronidazole
Methacycline	Oxacillin
Metronidazole	Oxytetracycline
Minocycline	Penicillin
Mycostatin	Rifamycinsvinj(限用於結核菌感染症)
Nalidixicacid	Rolitetracycline
Neomycin	Streptomycin
Nitrofurantoin	Flucloxacillin（94/3/1）
Nitroxoline
Oxytetracycline
Penicillin
Pyrazinamide（PZA）
Rifampicin(限用於結核菌感染症)
Tetracycline
Trimethoprime/sulfamethoxazole
Cefatrizine（97/9/1）

附表二-A　全民健康保險使用rt-PA(Actilyse)或Tenecteplase (Metalyse)申報表（血管（不含腦血管）血栓病患用）

□ 急性心肌梗塞 □ 懷疑有急性肺動脈栓塞 □ 周邊血管血栓

診斷	□急性心肌梗塞，符合以下各條件	診斷根據
	□確定診斷 □發作在十二小時以內 □無出血性疾病 □近期中無腦血管疾病，手術及出血現象 □無禁忌症	□ 臨床症狀 □ 心電圖變化 □ SGOT升高 □ CPK升高 □ 冠狀動脈照影 □ 其他
	□ 在梗塞發作十二小時以內注射發作時刻　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分來診時刻　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分開始注射時間　　年　　月　　日　　時　　分間隔 □1小時以內 □1-2小時 □2-4小時 □4-6小時　　 □6-12小時
用量　　□2瓶(100mg)　　　□1瓶(50mg)
心肌梗塞部位 □前壁 □側壁 □中隔部 □後壁

申報醫師：本表請併醫療費用申報

附表二-B　全民健康保險使用rt-PA(Actilyse)申報表（急性缺血性腦中風病患用）

□ 急性缺血性腦中風

診斷	□急性缺血性腦中風，符合以下各條件	診斷根據
	□確定診斷 □發作在4.5小時以內(112/10/1) □無出血性疾病 □符合適應症 □無禁忌症	□ 電腦斷層 □ 核磁共振 □ 神經檢查(含NIHSS) □ 實驗室檢查 □ 心電圖 □ 其他
	□ 在腦梗塞發作三小時以內注射發作時刻　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分來診時刻　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分電腦斷層和核磁共振完成時間　　年　　月　　日　　時　　分開始注射時間　　年　　月　　日　　時　　分
實際用量： mg

申報醫師：本表請併醫療費用申報

條文逐字取自健保署「藥品給付規定」（115.08.21 版）原始檔