需事前審查核准本條文整體；選擇適應症後依適應症顯示
給藥方式：1 mg/kg 靜脈輸注（第 1 療程 4 次，之後每療程 2 次）
| 體重 kg | 每次劑量（mg） | 每次支數 | 一次申請合計支數 首次申請：4 個療程 |
| 40 | 40 | 2 支 (20 mg) | 20 支 (20 mg) ／ 10 次 |
| 50 | 50 | 3 支 (20 mg) | 30 支 (20 mg) ／ 10 次 |
| 60 | 60 | 3 支 (20 mg) | 30 支 (20 mg) ／ 10 次 |
| 70 | 70 | 4 支 (20 mg) | 40 支 (20 mg) ／ 10 次 |
| 80 | 80 | 4 支 (20 mg) | 40 支 (20 mg) ／ 10 次 |
| 90 | 90 | 5 支 (20 mg) | 50 支 (20 mg) ／ 10 次 |
| 100 | 100 | 5 支 (20 mg) | 50 支 (20 mg) ／ 10 次 |
申請書用文字依上方選擇自動組成，貼到事前審查申請表後請自行核對 文字有誤或建議？點此通報算法：每次劑量 = 1 mg/kg × 體重；每療程 2 次（第 1 療程 4 次），每 28 天一療程；一次申請 4 療程 = 10 次給藥。
規格：20 mg／5 mL（35,955 點）；支數取「總量 ≥ 每次劑量」且最接近劑量、最少支數的組合。
條文依據：「首次申請療程以4個療程為限」
資料來源：Poteligeo 仿單（1 mg/kg 靜脈輸注：第 1 療程 D1、8、15、22，第 2 療程起 D1、15，每療程 28 天）｜健保 115/10/1 起收載：KC01279221，4 mg/mL × 5 mL＝20 mg／瓶，35,955 點。須事前審查核准；每位病人限 8 個療程，每療程 28 天。與 brentuximab vedotin 僅得擇一使用，耐受不良時方可轉換，二者合併以 6 個療程為上限（條文同時載有 8 個療程與合併 6 個療程兩項規定，申報前請確認）。 實際申請支數仍以處方與院內規格為準。
